老年上消化道出血早期对心电图改变影响的探讨

李延海 孙玉婵 李 利 徐胡根 吴淑艳

作者单位： 淮安市第三人民医院 1.消化科 2.心电图室 223001

上消化道出血常表现为急性大出血，是临床常见急症[1]。在欧美地区，上消化道出血也是内科的一种常见急症，具有显著的发病率及死亡率[2]。在我国，随着人口老龄化，老年性上消化道出血发生率呈大幅上升趋势，具有发病急、进展快、合并症多、病死率高等特点[3]。60岁以上患者出血死亡率占30%～50%[4]。因而对老年上消化道出血患者的临床特点及治疗的了解显得尤为重要[5]。老年患者上消化道出血后诱发心绞痛、心律失常并不少见，但是大多数临床医师对上消化道出血患者的心电图变化并未引起足够重视。另外，在一些非消化科专科医院及基层医院由于受条件限制，缺乏先进诊疗设备，如能利用身边的心电图检查来帮助判断患者的病情，并作出相应的积极治疗就显得尤为必要。为此笔者收集我院2008年2月至2018年2月住院的上消化道出血患者，对上消化道出血后所做的心电图进行对比分析，进一步总结经验，为临床医师对上消化道出血患者特别是老年上消化道出血患者病情判断提供参考依据，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月至2018年2月在我院住院的上消化道出血患者121例。按照WHO分类标准，把年龄≥60岁的58例作为老年组，其中男性38例，女性20例，年龄59～95岁，平均74.62±8.23岁。年龄≤59岁的63例作为非老年组，其中男性40例，女性23例，年龄10～59岁，平均年龄44.11±10.76岁。根据出血量结合临床表现将所有病例分为：轻、中、重度出血。轻度出血:出血量<400ml，无全身症状;中度出血:出血量400～1000ml，出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等;重度出血:出血量>1000ml，出现周围循环衰竭表现[6]。其中老年组轻度病例27例，中重度病例31例。非老年组轻度病例31例，中重度病例32例。两组资料轻度和中重度病例构成比例接近(P>0.05)，无统计学差异,具有可比性。

1.2 方法 将两组患者上消化道出血后所做的心电图进行回顾性分析，比较心电图结果的异同点，进行分类比较，对心电图分类比较结果进行统计学分析，找出两组人群在上消化道出血后心电图变化的不同特点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0正版软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 从表1的资料显示，两组上消化道出血患者心电图有明显差异，老年组中心电图正常者只占到17.24%，非老年组患者心电图正常比例高达49.21%，二者有显著差异(P<0.01)。心电图异常主要按窦性心动过速、窦性心动过缓、ST-T改变(主要包含ST段和T波的变化)、早搏(主要是室性早搏和房性早搏)、Q-T间期延长、传导阻滞(主要是完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞)几个方面进行分类。从表中我们可以看到，两组患者心电图异常主要表现在ST-T改变、早搏(主要包含房性、室性)、Q-T间期延长及束支传导阻滞几个方面，其中ST-T改变及早搏所占的比例更加突出，有明显差异(P<0.05及P<0.01)。窦性心动过速及窦性心动过缓两者并无明显差异(P>0.05)。

2.2 将老年组和非老年组中轻度病例分别提取出来再进一步作为两组：其中老年组轻度病例27例；非老年组轻度病例31例。对两组患者心电图变化再进一步进行研究。从表2中我们可以看出：两组患者心电图正常者所占比例明显增加，差距的比例明显缩小，但是仍有明显差异(P<0.05)。但是进一步对两组异常的心电图进行研究发现，二者心电图ST-T改变、早搏、Q-T间期延长具体病例差异已不明显(P>0.05)。具体情况见表2。

2.3 进一步将原老年组和非老年组中的中重度病例提取出来作为两组，其中老年组中重度病例31例，非老年组中重度病例32例。继续对两组中重度患者的心电图特点进行分类分析。由表3可以看出：两组患者心电图异常差距较原来两组(表1)进一步加大。老年组中心电图正常比例只有6.45%，非老年组为40.63%，两组患者在ST-T改变、早搏、Q-T间期延长、传导阻滞差异更加显著，在窦性心动过速及窦性心动过缓方面仍无显著差异。具体见表3。

表1 两组上消化道出血患者心电图变化总体情况[例(%)]

表2 上消化道出血量小于400ml患者心电图变化情况[例(%)]

注：其中非老年组传导阻滞病例为0，未作统计学比较。

表3 上消化道出血量大于400ml患者心电图变化情况[例(%)]

注：其中老年组因为窦性心动过缓病例为0，未作统计学比较。

3.讨论

上消化道出血后，由于血容量不足,冠状动脉血供减少,大多数患者心电图表现为ST-T 改变,特别是出血量多,年龄大者,更易发生心电图异常[7]。部分病例并发严重的心肌缺血、甚至心肌梗死导致抢救失败。因而一旦发生老年性上消化道出血，特别是出血量大于400ml的，在处理消化道出血的同时必须注意心脏情况。另外，由于上消化道出血病例往往发病比较急，常常必须就近诊治，而一些中小型医院或是就近的非消化病专科医院往往缺少一些先进的诊疗设备，给病情评估造成一定困难。心电图作为一种最常见的检查手段，结合患者的临床表现，此时可以起到很好的帮助评估病情防止心脏意外的作用。

研究显示，两组患者急性上消化道出血后，大部分患者心电图均发生了不同程度的变化，其中以ST-T改变最为多见。窦性心动过速和窦性心动过缓发生率也比较高，另外早搏、Q-T间期延长、束支传导阻滞均有不同程度地变化。究其原因，导致心电图异常的原因可能有以下几个方面：①交感神经的兴奋：患者发生上消化道出血后一般都比较紧张、焦虑，容易导致交感神经功能兴奋，从而引起心率加快。②迷走神经功能：迷走神经分布在食管、胃，如果发生胃及食管病变导致上消化道出血，容易刺激迷走神经，容易引起心动过缓。③上消化道出血后导致失血性贫血，红细胞数目减少、血红蛋白含量下降等改变[8]。由于上述的变化引起心肌缺血，损伤心肌细胞，从而可能导致心电图发生各种变化，如ST-T改变，Q-T间期延长及传导阻滞等。④血压、出血量：出血量较大时，有效循环血量下降，血压下降，可使回心血量下降，心输出量急剧下降，冠脉血供进一步减少，引起心电图变化[9]。

进一步研究显示，老年组和非老年组心电图ST-T改变、早搏、Q-T间期延长及传导阻滞等异常的发生主要集中在中重度病例。出血量小于400ml且无全身症状的轻度患者，老年组心电图各种异常发生率与非老年组比较接近。血量超过400ml且伴有全身症状的中重度患者，老年组患者上消化道出血后病情往往更加严重，极容易诱发ST-T缺血性改变、早搏及传导阻滞等各种心电图变化，严重者甚至诱发心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常，部分患者还引起肾功能不全、慢性肾衰竭。主要是因为随着年龄的增长，动脉粥样硬化发生率上升，硬化程度加重，心、脑、肾等各种器官功能下降，发生消化道出血后患者情绪改变，迷走神经张力的改变，出血后血压下降，红细胞减少，血红蛋白浓度下降，导致心肌缺血缺氧，引起心电图的各种异常改变，从而给治疗增加了难度，如果不及时纠正处理，极易发生心脏意外。另外，部分患者缺血缺氧等诱因未及时消除，持续作用可使肾前性氮质血症发展为肾性急性肾衰、急性肾小球坏死[10]。所以，对于老年患者出血量超过400ml伴有全身症状的中重度患者必须高度警惕，积极救治，在止血、补液对症治疗的基础上，应给予吸氧、保护心肾功能、改善心肌缺血缺氧、降低心肌耗氧量，必要时给予输血纠正贫血，改善心肌供血等积极治疗。

本研究不足之处在于因为上消化道出血往往起病很急，无法在患者发生上消化道出血前进行心电图检查，仅仅部分患者能够提供既往就诊或健康体检的心电图检查结果，其余部分患者只能依靠详细询问病史、体格检查初步排除冠心病、肺心病、先天性心脏病等器质性心脏病，但是无法彻底排除上消化道出血前可能存在无症状性心肌缺血可能，应该加以考虑。但是即便如此，上消化道出血后也会加重心电图ST-T改变，故研究仍然有较大意义。

通过对老年和非老年患者上消化道出血早期心电图变化的研究，我们认为，心电图在评估上消化道出血早期患者病情严重性仍然十分重要，特别是在一些基层医院或非消化病专科，显得更为尤为必要。通过心电图观察结合患者临床表现可以初步评估上消化道出血情况及病情严重性，如能进行心电图动态跟踪观察则意义更大，对判断出血是否停止或是继续出血，出血后对心脏的影响，是否诱发心肌缺血及心律失常具有很大的价值。特别是对老年上消化道出血患者出血量大于400ml伴随全身症状的患者，心电图异常更为多见，往往也更加严重，甚至是致命性的，决定着抢救的成败，必须要高度重视心电图检查结果，在积极对症治疗的同时注意保护心脏，防止发生心脏意外威胁生命，意义十分重大。