血压测量方式的研究进展

李雪玉 郭子宏

作者单位： 1.昆明医科大学第二附属医院 心内科三病区 6501012.云南省阜外心血管病医院 高血压病房 650032

2012年中国高血压患病人数达2.7亿，而成人高血压的知晓率(46.5%)、治疗率(41.1%)和控制率(13.8%)均较发达国家低[1]。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，严重威胁人类的健康。规范血压测量是提高高血压检出率、治疗率和控制率，从而减少心脑血管事件发生的关键，而选择合适的血压测量方式是规范血压测量的基础。2017年美国ACC/AHA高血压指南也更加强调血压测量设备的准确性和测量方法的精准[2]。血压测量方法依据是否有创分为无创(间接)血压测量和有创(直接)血压测量；依据测量是否连续分为间断血压测量和连续血压测量，无创间断血压测量是临床诊疗过程中的常用测量方法，本文就无创间断血压测量方式的最新研究进展作一综述。

1.无创血压测量的常用设备

诊室血压和家庭血压常用水银血压计和上臂式电子血压计，其中上臂式电子血压计依据原理可分为示波法血压计、脉搏波法血压计、结合柯氏音-示波法血压计，每种血压计都有其特点。

1.1 水银血压计 水银血压计的测量原理是柯氏音法，1905年俄国医生Nikolai Korotkoff将此方法标准化[3]：袖带充气加压至无声后再加压30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，随后缓慢放气，袖带压由明显高于动脉内压力变为逐渐接近动脉压，最后低于动脉压，此过程中首次听到响亮拍击音为第Ⅰ时相；随后拍击音变弱而伴有吹风样杂音为第Ⅱ时相；继而拍击音增强而杂音消失为第Ⅲ时相；声音突然变小而低沉为第Ⅳ时相(变音)；最终声音消失为第Ⅴ时相(消失音)，第Ⅰ时相为收缩压(Systolic Blood Pressure，SBP)，一般取第Ⅴ时相为舒张压(Diastolic Blood Pressure，DBP)。对于舒张压柯氏音取值点国内外研究者认为应该取第Ⅴ时相[4,5]，但在老年高血压患者中，舒张压取值点仍备受争议[6]。《中国血压测量指南》中提到在特殊人群(包括老年人)，第Ⅴ时相血压柯氏音无法判断，因此取第Ⅳ时相作为舒张压的数值[7]；尹仕红[6]发现年龄是舒张压变音现象的主要因素，老年伴或不伴高血压患者的舒张压变音发生率显著高于中青年及非高血压人群，因此，对于老年、高血压患者更适宜取变音值作为舒张压值。

水银血压计目前仍是验证电子血压计及动态血压计的常用仪器和依据。但水银有挥发及外泄的情况，随着环境保护和民众健康意识的增强，2013年联合国制定并发布的《国际防治汞污染公约》要求2020年以前应逐步淘汰含汞的温度计和血压计。此外，使用水银血压计测量血压具有专业技术性要求高、噪音干扰、分辨率低、操作复杂、尾数偏好、测量者个体差异等缺点，而经验证的电子水银血压计准确性高，水银血压计逐渐退出历史舞台是必然趋势[8]。

1.2 上臂式电子血压计 最常用的上臂式电子血压计为示波法血压计和脉搏波法血压计。

1.2.1 示波法血压计：示波法血压计是20世纪90年代发展起来的一种血压测量设备，现被广泛应用于临床，其原理为振荡法：气泵对袖带充气加压使肱动脉完全闭阻，从而阻断动脉血流，随着缓慢放气减压，搏动的动脉血流产生振荡即脉搏波。脉搏波随袖带压力的变化而变化，压力传感器将脉搏波描绘成包络线，根据脉搏波幅度与袖带压力之间的关系来计算血压。不同厂商生产的血压计有其特有的人群血压大数据样本和测量模型，因此血压计算公式也不同。

为了能使血压计性能更完善、测量结果更准确可靠，示波法电子血压计的测量技术不断被开发和优化[9]。示波法测量原理中袖带压力脉搏波的前处理方法和血压估计算法是测量中的关键技术，前者包括震荡波包络的提取和去干扰两个部分；后者包括传统示波法、基于波形形态学方法、基于模型的方法和基于数据的学习型方法等[10]。由此可以看出，示波法血压计具备抗外界噪声干扰能力强、不受人员因素干扰的优点。但上述技术和方法的中心点是处理震荡波信号，除了波形形态学方法建立了振荡波波形和血压之间的关系外[11]，因此示波法血压计大多是基于大样本人群的血压数据计算出收缩压和舒张压。

示波法血压计因具备易携带、操作简单、清洁健康、无尾数偏好、可多部位同时测量等优点，被广泛应用于诊室及家庭血压测量。但其测量原理是基于多数人血压的统计学规律来计算血压，测量出的血压是真实血压的估算值，与血压计相应大数据样本差别较大的人测量血压时易产生较大误差，因此其准确性及可重复性被质疑[12]。但国内外临床研究证实，经校验的电子血压计测量血压结果与水银血压计测量结果一致性较好，可替代水银血压计应用于临床[13,14]。《中国血压测量指南》推荐使用经欧洲高血压学会(European Society of Hypertension， ESH)方案、美国医疗器械联合会(The Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI)方案和英国高血压协会(British Society of Hypertension ，BSH)方案认证的电子血压计[7]。2017加拿大高血压教育计划(Canadian Hypertension Education Program，CHEP)认为经验证的标准上臂式示波法血压计的准确度优于水银血压计，被推荐用于诊室及诊室外血压测量(家庭血压测量和24小时动态血压测量)[15]。

1.2.2 脉搏波法血压计：脉搏波法血压计是吴小光博士及其团队于2012年研发的无创精密血压计，采用第四代脉搏波血压测量技术，即上游气囊加下游脉搏波探测方式：多点测量替代单点测量，并利用收缩压和舒张压点附近各点之间的内在联系和变化规律，运用逼近和拟合的计算方法，计算出真实的收缩压和舒张压值，其中在测量收缩压时，不会因声音和备注不同步而产生假性低血压的情况。此外，脉搏波法血压计利用脉搏波与血压之间的内在联系进行测量，能够连续测量血压与脉搏波之间的变化，可避免水银血压计柯氏音法因心脏搏动不连续而造成的测量误差；相较于示波法血压计，脉搏波法血压计的优势是其血压计算方法无因经验统计数据而导致个体差异引起的测量误差，适合所有人使用。

同样作为电子血压计，脉搏波法血压计的准确性也存在争议，但白华[16]使用水银血压计和150A-709脉搏波血压计同时在90例患者同侧上臂进行血压测量，最终发现两种血压计测得收缩压和舒张压的差值均在±5mmHg以内。Jinsong Xu等[17]纳入45名患者，基于经皮桡动脉插管有创血压，比较示波法及脉搏波法血压计之间的准确性，最终发现脉搏波血压的收缩压测量值较示波法血压计的收缩压测量值更接近预期的肱动脉压约3.3mmHg，而舒张压和平均动脉压较接近，也就是说，与示波法血压计相比，脉搏波血压计可能提供更准确的收缩压和相近的舒张压和平均压。

1.2.3 其他原理的上臂式电子血压计：基于柯氏音-示波结合法、双袖带法、脉搏延时法等血压计准确性尚未得到大量临床证据证实。

1.3 其他形式的电子血压计 腕式电子血压计是除了水银血压计和上臂式电子血压计外，使用相对较多的电子血压计，但其准确性不如上臂式电子血压计，未被指南推荐使用；基于手指动脉波法血压计是新型血压测量方法，目前仅适用于科研。

2.血压测量方法

在临床工作中，因诊断、评估疗效及预后等不同需求，应选择不同的血压测量方法，常用的血压测量方法有：传统诊室血压(人工诊室血压)(Mantial Office Blood Pressure,MOBP)、自动化诊室血压(Automated Office Blood Pressure,AOBP)、家庭血压监测(Home Blood Pressure Monitoring,HBPM)、24小时动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring， ABPM)。其中MOBP，HBPM和ABPM是我国临床诊疗、人群防治和科学研究的常用方法，AOBP在国内尚未普及。4种测量方法对应的血压值见表1。

表1 4种测量方法对应的血压值(mmHg)

注：MOBP：人工诊室血压；AOBP：自动化诊室血压；HBPM：家庭血压监测；ABPM：24小时动态血压监测；SBP：收缩压；DBP：舒张压。

2.1 传统诊室血压 传统诊室血压测量是指由医护人员在诊室使用经验证的水银血压计或上臂式电子血压计，按照统一规范进行测量—即人工诊室血压(MOBP)，目前尚是国内临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据，其诊断标准为： SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。

由于MOBP存在白大衣效应，且不易发现隐蔽性高血压(masked hypertension)，不同研究者对MOBP的准确性持不同观点。Kim S等[18]在一项包含前瞻性和回顾性队列研究中发现MOBP的高血压诊断准确率低于ABPM；Samuel JP等[19]发现单用MOBP诊断儿童高血压，会导致隐蔽性高血压的漏诊率和白大衣高血压的诊断率明显增加。王欣等[20]证实无创中心动脉压与诊室血压一致性好，结合其简单易行的特点，MOBP可作为诊断高血压的优先选择；Rinfret F[21]通过比较MOBP与AOBP之间的差值，发现若有经过专业培训的医护人员按照规范测量血压，MOBP依然有临床价值。

由于MOBP存在较多缺点，导致测量值不准确，但诊室血压在临床具有不可替代的地位，因此一种新型的诊室血压测量方法—AOBP应运而生。

2.2 自动化诊室血压 AOBP是在没有医护人员在场，血压计自动为患者测量3～6次血压，剔除首次血压值后求剩余血压的平均值，即AOBP有4个要素：电子和自动设备，多个读数，平均值，无人值守和未受干扰的空间(Electronic and automated device，Multiple readings，Averaged mean，Unattended and undisturbed spaces，EMAU)[22]。AOBP的高血压诊断标准为SBP≥135mmHg和(或)DBP≥85mmHg。

去除白大衣效应后，AOBP的血压值较MOBP低，并与ABPM的清醒血压、HBPM几乎相同[23～25]，AOBP对高血压的心血管风险及靶器官损害风险的预测能力与ABPM，HBPM一致：在一项队列研究中，AOBP的SBP/DBP为135～144/80～89mmHg时，心血管疾病的风险增加[26]；AOBP的SBP和ABPM的清醒血压与左心室质量指数(Left ventricular mass index，LVMI)之间的相关性一致[27]；AOBP和ABPM对24小时尿微量白蛋白有相似的预测能力[28]。

虽然AOBP测量仪器较昂贵，但其可以弥补MOBP的不足，提高高血压的诊断正确率，有较多研究证实AOBP测量值与HBPM，ABPM相近，可以替代MOBP[29,30]，AOBP逐渐被得到重视。SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)研究[31]为消除白大衣效应采用AOBP评估降压疗效。2011年CHEP首次提出AOBP，2017年CHEP将AOBP作为诊室血压测量首选方法[15]，而加拿大是全世界高血压治疗率和控制率最高的国家[32]。2017年台湾心脏病学会(TSOC)和台湾高血压学会(THS)联合更新了高血压指南，提出了AOBP目标[22]。虽然《中国高血压防治指南2010》尚未提及AOBP，但也有专家认可AOBP的优势并提倡推广[33]，在即将问世的新版防治指南可能也会提出AOBP。

2.3 家庭血压监测 HBPM和ABPM是相对于诊室的诊室外血压监测。HBPM通常是由患者在家中自我完成，或有家庭成员等协助完成，家庭血压监测前患者需进行血压测量知识和技能培训，《中国高血压防治指南2010》[34]推荐使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计进行HBPM，每天早晚各测1次，每次测2～3遍血压，间隔1分钟，取平均值；血压控制平稳者，可以每周仅测1天血压。血压不稳定或者初诊高血压患者，建议连续测量血压7天。HBPM的高血压诊断标准为：SBP≥135mmHg和(或)DBP≥85mmHg。

HBPM是诊断高血压、评估药物疗效及评价心血管病危险因素的重要指标，近年来HBPM在高血压防治中的地位明显得到提升，在欧美发达国家高血压患者HBPM的应用比例达50%～80%。与MOBP，AOBP，ABPM相比，HBPM具有重复性好、经济效益高、可识别白大衣高血压、隐蔽性高血压等优势。HBPM对白大衣高血压的诊断、治疗和改善生活方式具有重要指导作用[35]；当无条件进行ABPM时，HBPM可以替代ABPM监测清醒血压的变异；长期规律的HBPM可评估血压的季节性变化、降低心血管风险[36]，有助于增强患者对血压的信心及药物依从性[37]；未来还可以通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统实现血压的实时、数字化远程监测。

与诊室血压相比，HBPM能更好地预测心血管事件风险。HONEST(Home blood pressure measurement with Olmesartan Naive patients to Establish Standard Target blood pressure)研究[38]将诊室血压和家庭血压进行对比，探讨了HBPM对高血压患者心血管靶器官预后的影响，该研究提示清晨HBPM与心血管事件风险相关，若单纯使用诊室血压评估降压疗效可能低估治疗不足的危害或存在隐蔽性高血压，因此只有在两种检测方法测量血压都达标才能使心血管事件发生率最低。还有一项临床研究表明HOBP与LVMI、尿微量白蛋白、动脉脉搏波传导速度、颈动脉内膜中层厚度相关，与ABPM预测高血压靶器官损害的能力相同[39,40]。Finn-Home研究对2000多名随机选择的受试者随访平均约6.8年后发现HOBP比MOBP更能预测心血管风险[41]。

2018亚洲家庭血压专家共识认为HBPM准确性较MOBP高，是准确诊断高血压的辅助手段[42]。2017年美国ACC/AHA高血压指南更新，进一步着重强调了家庭血压监测的重要性，推荐使用诊室外血压测量结合远程医疗咨询对高血压患者进行管理[2]。2013年欧洲高血压学会(European Society of Hypertension，ESH)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南更新并强调HBPM的预后价值及其在高血压诊断及管理方面的作用仅次于ABPM[43]。《中国血压测量指南》[7]和《中国高血压防治指南2010》[34]也鼓励患者定期进行HBPM。HBPM已逐渐成为各国高血压管理的主要路径之一，在我国大力推广HBPM、实现高血压的自我管理将会是我国高血压防治的重要路径。

2.4 24小时动态血压 ABPM是诊室外血压测量的另外一种重要方式，监测方式是使用经BSH，AAMI和ESH方案验证的动态血压监测仪间断测量血压达24小时，目前ABPM监测的常用指标为24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)时段的平均SBP与DBP水平。ABPM的诊断标准为：24小时平均血压≥130/80mmHg，和(或)白天平均血压≥135/85mmHg，和(或)夜间平均血压≥120/70mmHg。

ABPM已被广泛应用于高血压的诊断和防治管理，是高血压管理不可或缺的检测手段。相较于MOBP与HBPM，ABPM是鉴别诊断隐蔽性高血压和白大衣高血压的标准方法，可评估24小时血压的变异及降压疗效，此外，它还可更全面而准确地反映不同时间段及不同状态下的血压状况，例如运动、睡眠等，从而发现夜间高血压、晨峰高血压，找寻难治性高血压的原因。

ABPM可用于高血压诊断、评估降压疗效。2017新加坡卫生部高血压临床实践指南指出，当患者处于高血压临界值或者家庭血压异常时，可使用ABPM进一步明确诊断[44]。2017年版CHEP指出采用ABPM判断诊室诱发的高血压-包括长期规范降压治疗效果差、诊室血压波动、低血压症状[15]。2017年美国ACC/AHA高血压指南更加着重强调ABPM的重要，尤其在筛查及确诊隐蔽性高血压和白大衣高血压方面，是最终确诊隐蔽性高血压和白大衣高血压的标准；并指出当诊室血压和家庭血压有差异时，使用ABPM确诊[2]。

ABPM可用于高血压患者心血管风险评估。ABPM较传统诊室血压稍低，在预测CVD 的长期结局方面，ABPM 优于诊室血压[2]；ABPM24小时平均血压可独立而可靠地预测心血管疾病死亡率[44]；有研究证实ABPM是视网膜微动脉损害的强烈预测因子[45]；ABPM 与LVMI、尿微量白蛋白、动脉脉搏波传导速度、颈动脉内膜中层厚度等靶器官损害指标相关，血压昼夜节律异常可加重靶器官损害[39,40]。

作为诊室外血压测量的两种不同方法，相比于HBPM与BPM，ABPM价格昂贵、检测复杂，但HBPM不能监测睡眠时血压，无法评估24小时血压节律，因此ABPM与HBPM在临床中应结合使用，提供的信息互为补充。

3.总结

血压测量是高血压防治过程中诊断高血压、指导临床治疗方案、评估疗效、预测心血管风险的重要依据。MOBP，AOBP，HBPM，ABPM各有优势并占有各自的临床地位，AOBP是一种新型的血压测量方式，但已逐渐得到认可和推广。随着血压测量技术的进步、回顾性和前瞻性临床研究证据的增加，AOBP或者其他新型血压测量技术及HBPM，ABPM等血压测量技术将广泛且规范地应用于高血压防治工作中，为心血管临床实践产生重要影响。