教育和管理对改善出院患者胰岛素注射正确率的影响

胡新颖 陈秀梅 张杏华

作者单位： 广州医科大学附属第二医院 内分泌2科 510260

糖尿病患者多数是以血糖升高入院。胰岛素注射是控制血糖最有效、不良反应最小的治疗手段[1]。入院后大多数患者都给予胰岛素注射，90%患者带胰岛素笔出院。胰岛素的主要作用是降血糖，如果注射的剂量和药液不正确时，可引起血糖升高，导致糖尿病酮症发生；过量或注射错误的胰岛素可引起低血糖，导致低血糖昏迷。由于各种原因，目前我国自我胰岛素注射质量较差[2]。经调查，出院的患者中有部分患者出院后回家注射胰岛素错误，部分患者注射胰岛素剂量不正确，部分患者没有注射胰岛素。另外还发现有部分患者出院时没有完全掌握自我注射胰岛素的方法，由于不正确的注射方法导致患者出院后血糖控制不平稳及注射并发症的发生，严重影响患者后续治疗。经统计后得出糖尿病患者注射胰岛素正确率仅为72.36%，因此希望运用PDCA循环来探讨胰岛素注射错误的原因及改善出院后注射胰岛素错误状况。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展的以系统论为理论基础的持续的全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理论[3]。PDCA循环已成为护理质量管理的基本方法[4]。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至12月我院内分泌科出院的糖尿病注射胰岛素患者300例为研究对象，男性192例，女性108例，年龄38～75岁，平均年龄56.5±8.4岁,平均住院天数8.7±6.4天。所有病例的诊断参照美国糖尿病协会1997年制定的糖尿病诊断标准[5]。两组在性别、年龄、体质、文化程度、认知等方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 成立糖尿病专案小组，对2015年6月至12月住院患者出院注射胰岛素进行回顾性调查，全面收集资料，了解出院后注射胰岛素的准确性。找出各种引起胰岛素注射不正确的因素，采用PDCA循环工作方法进行研究、实施和总结，主要内容是“4个阶段”“8个步骤”，“4个阶段”为计划、实施、检查、处理。“8个步骤”为：①现状分析，找出问题，②分析各种影响因素，③找出主要因素，④采取措施，制定计划，⑤执行，落实既定的措施计划，⑥检查结果，⑦制定巩固措施，⑧评价改进[6]。经过改善，调查对2016年3月至9月的300例出院胰岛素注射患者进行评价。

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 现况分析：①本院内科有6个病区，其中内分泌科为一区和二区，床位共30张。每月出院患者为80～90例，其他病区间中收治伴有糖尿病的患者。②患者出院后注射胰岛素错误现况：出院的患者中，部分患者回家注射胰岛素错误，部分患者注射剂量不正确，部分患者没有注射到胰岛素，部分患者不懂更换装置，部分患者忘记注射胰岛素剂量，这严重影响患者后续治疗。2015年6月至12月对300名出院胰岛素注射患者调查如表1所示。

表1 注射胰岛素错误数据统计分析

1.2.1.2 设定目标：目标值：72%+[(1-72%)×28%×4.3]=93.67%

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 原因确定：制定调查表，找出存在的主要问题。利用调查表对患者、护士和医生、胰岛素注射的掌握情况来分析原因，其原因为：(1)患者方面：①记性差，依赖性，不重视；②患者缺乏药物相关知识；③患者缺乏良好的用药观念；④患者缺乏学习注射胰岛素的积极性。(2)医务人员方面：①医生调整用药；②没有胰岛素规范注射教育管理制度路径；③没有指导实际操作；④缺少发放资料；⑤缺少指导教育工具；⑥没定期监督考核。根据鱼骨图分析得出的要素有：人、物、法、环(见图1)。

1.2.2.2 根据要因进行论证：见表2。

图1 患者发生胰岛素注射不正确的原因

序号末端原因要因确认是否主要原因1记性差,依赖性,不重视注射胰岛素错误,胰岛素剂量错误,没有注射到胰岛素液是2医生调整用药出院调整为另一种胰岛素是3没有胰岛素规范注射教育管理制度路径没有统一的教育路径是4没有指导实际操作只是每餐注射胰岛素的时候讲解,患者没有实际操作是5缺少发放资料缺少图文并茂的发放是6缺少指导教育工具没有多余的胰岛素笔让患者练习是7没定期监督考核无专门人员进行监督考核是8没形成安全治疗的文化气氛对胰岛素注射重要性缺乏是

1.2.3 制定对策及实施

1.2.3.1 设置对策及目标：见表3。

表3 对策及目标

1.2.3.2 按PDCA循环方法对实施对策进行实施和检讨：(1)护士培训：制定专科培训计划，加强操作技能培训，开展业务学习及理论知识考核，不断学习新知识，加强胰岛素注射的新知识及新胰岛素笔使用的学习。(2)制定糖尿病患者胰岛素注射的教育路径：见表4。(3)增加胰岛素注射的资料：制定胰岛素注射的简易流程，打印出来发给患者，宣教胰岛素的种类和各种胰岛素笔及笔芯。(4)开展胰岛素操作培训，患者参与练习：每周安排一定的时间，给患者演示胰岛素操作的流程，并增加胰岛素操作笔的数量，让每个需要注射胰岛素的患者从感官到实操，减少或者的恐惧感，从而接受胰岛素注射。(5)定期对患者的胰岛素注射操作进行考核：每周安排一定的时间给予胰岛素注射的患者进行操作考核，考核后进行评分，如果评分没达到满意、没有达到满分的，再次给予操作演示及讲评，演示后让患者自行使用练习笔进行练习，不会的继续请教护士，直到完全弄懂，并经过护士的再次考核才能过关。(6)改善患者健康教育：①加强患者治疗糖尿病的信心；②鼓励患者自行注射胰岛素；③增加胰岛素等的练习；④观看胰岛素笔操作的视频，加深印象；⑤一对一教会患者使用胰岛素注射。

表4 糖尿病患者胰岛素注射的教育路径

1.2.3 执行阶段：①问卷评分，了解熟悉程度；②发放宣传小册子；③VCD光盘视频操作方法；④实施专人指导实际操作；⑤定期监督考核；⑥出院前评估并反馈。

1.2.4 检查阶段：比较改善前(2015年6月至12月出院患者注射胰岛素300例)和改善后(2016年3月至9月出院患者注射胰岛素300例)，评价标准为鱼骨图项目的再次核对评价。

表5 改善前后住院患者出院注射胰岛素情况比较

1.2.5 成效与成果评价：通过实施上述对策，于2016年3月至9月进行收集资料，统计2016年糖尿病患者注射胰岛素的正确率，正确率为94%。

2.效果评价

2016年3月至9月糖尿病患者注射胰岛素正确率上升至94%，实施对策前后糖尿病患者注射胰岛素正确率对比，见表5。

3.讨论

3.1 规范患者胰岛素注射技术的必要性 糖尿病是一种慢性终身疾病，不能完全治愈，只能控制并发症，需要长期进行治疗。现代综合疗法认为，健康管理教育干预是糖尿病治疗成功的关键，健康教育的目的是通过教学教育的途径，帮助患者学习到保持和恢复健康知识，掌握胰岛素注射的认知和技能。

3.2 制定胰岛素注射流程的教育路径 制定有效的胰岛素注射流程教育路径，使住院患者在住院期间接受规范、标准指导，有效的教育课程，出院前评价患者掌握胰岛素知识水平，未达标组织再学习，考核达标后才给予出院。一系列的教育路径增加患者胰岛素注射的准确性。

3.3 PDCA循环管理教育有利于患者全面掌握胰岛素注射知识，优化治疗效果 PDCA循环是一项有目的、有计划、有系统、有评价的质量控制管理模式。利用PDCA循环能提高健康教育的质量。胰岛素注射时要求做到注射时间正确、剂量准确、剂型准确、注射部位准确、懂得更换装置等，患者需要反复练习，避免由于操作失误导致治疗效果不理想，因此有效指导出院患者进行胰岛素规范注射具有重要意义。本研究结果显示，干预组患者对胰岛素注射知识掌握优于常规组(P<0.01)。PDCA循环使出院患者注射胰岛素更规范,胰岛素注射正确率升高,不良反应减少,确保血糖平稳达标并减少并发症及低血糖发生率。

4.结论

研究证实，将PDCA应用于临床护理工作中，对存在的问题进行评估和分析，有效提高了糖尿病患者注射胰岛素的正确率。PDCA循环是持续质量改进的有效手段，通过PDCA循环的应用，增加了护士的主动学习性和为患者解决问题的责任感【7】，提高护士主观性，也提高了医疗护理服务质量满意度，确保患者安全。