射频消融术联合DC-CIK治疗中晚期肝细胞癌患者疗效及其对生命质量的影响研究*

胡洪生，孙少华，沈丰，吴红伟，伍伦，周文波

肝细胞癌（HCC）是全球最常见的第五大癌症，死亡率排在第三位。据WHO在2008年的报告，每年全球有75万例新发肝癌患者，死亡70万，其中超过一半的新发病例和死亡病例发生在中国[1，2]。HCC的发生主要与HBV感染有关，大约有20%～30%成年慢性乙型肝炎会发展为肝硬化或肝癌。因此，大多数肝癌患者合并有严重的肝硬化[3]。超声引导下射频消融术（RFA）是治疗肝癌的重要手段，主要用于治疗病灶较小、无转移或失去手术切除机会的患者，有创伤小和并发症少等优点[4]。已有研究表明，过继免疫治疗对中晚期癌症患者是一种安全和可行的治疗方法[5]。体外培养的树突状细胞（DC）联合细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）作为免疫治疗方案已应用于临床，并在治疗晚期肿瘤患者中取得了较好的疗效[6]。我院采用RFA联合DC-CIK治疗中晚期肝癌患者144例，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年9月～2016年9月在我院治疗的中晚期（ⅢB～Ⅳ期）HCC患者144例，血清甲胎蛋白（AFP）≥200 ng/ml，均经肝穿刺组织病理学检查确诊，且CT检查显示肝癌病灶直径≤6 cm[7]。纳入患者Karnofsky评分≥60分，预计生存期≥3个月，Child-Pugh分级为A级或B级，至少有一个可以测量的肿瘤直径≥1 cm，无门脉癌栓或邻近组织侵犯。排除标准：1）合并严重的心脑血管疾病、内分泌系统疾病；2）混合性肝癌；3）合并其他肿瘤；4）有中枢系统等远处转移；5）病灶＞6 cm。采用随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组72例。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 DC-CIK的制备和回输 取外周血，用COBE Spectra血液成分分离机分离单个核细胞，数量约为1～2×109个，加入LGT-T551细胞培养液（TAKARA）30 mL，在 CO2培养箱中放置 2 h，移出悬浮液，用于诱导T淋巴细胞，向培养瓶中加重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（广州白云山拜迪生物，1000 U/ml）20 ml和白细胞介素 -4（上海信裕生物科技，1000 U/ml）25 ml，诱导 DC。3 d 换一次培养液，并补充重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子和白细胞介素-4。在第6 d时，加入重组人干扰素 -γ（安科生物工程，1000 U/ml）15 ml，诱导细胞成熟。取2×108个细胞，置于0.9%NaCl溶液中，加入0.5%自体血浆，用于患者第一次细胞回输，将剩余的树突状细胞与T淋巴细胞混合培养，诱导CIK。将细胞悬浮液置于GT-T610（深圳普飞生诺科技）中，加入含有15 ml的重组人干扰素-γ的GT-T551无血清培养基（TAKARA）培养，1 d后加入抗CD3单克隆抗体（赛默飞，50 ng/ml）1 ml和白细胞介素-2（苏州拜吉氏生物科技，100 U/mL）10 ml，每3 d换液一次，第7 d获得成熟的T淋巴细胞。取2～3×109加入0.9%NaCl溶液，加入0.5%自体血浆50 ml，用于患者第二次细胞回输。将剩余的T淋巴细胞与DC细胞共同培养，诱导CIK细胞，7 d后获得细胞，并经静脉回输给患者，每次输注细胞约为4～5×109个。台盼蓝染色，检测细胞活性≥90%，用流式细胞仪（日本KONTCA）对采集的细胞进行细胞免疫表型分析，同时行细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体和内毒素检测。第1次和第2次DC-CIK回输为RFA术后当天进行，第3次和第4次为RFA术后第2 w进行，共进行6个周期[8]。

1.3 RFA方法 患者平卧，根据彩超提示结果选择最佳穿刺点和穿刺角度。常规消毒铺巾，使用利多卡因局部麻醉，将RFA多导电极穿刺入肝脏肿瘤，每次90℃～100℃持续消融10～15 min。对于肿瘤直径≤15 mm，只进行一次；对于直径＞15 mm，则多次消融，总次数≤5次，RFA后电凝止血[9]。两组患者均接受RFA治疗，联合组在此基础上接受DC-CIK治疗。

1.4 血清肿瘤标志物测定 采用ELISA法检测血清AFP、癌胚抗原（CEA）和糖类抗原 199（CA-199）。

1.5 生活质量评价 采用生活质量调查表（QLQC30）评价生活质量[10]。

1.6 疗效评价 使用CT检查评价近期疗效，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1）[11]分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病变进展（PD）和病变稳定（SD）,CR+PR是客观有效率（ORR）；CR+PR+SD是疾病控制率（DCR）。远期疗效：术后随访1年，记录患者无进展生存期（PFS，治疗开始至明确出现新病灶的时间）和总生存期（OS，患者首次治疗至死亡或末次随访的时间）。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料的比较采用卡方检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05被认为组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组基线一般资料的比较无统计学差异（P＞0.05），说明组间具有可比性（表1）。

2.2 近期和远期疗效的比较 RFA联合DC-CIK治疗后，患者近期疗效优于对照组（P＜0.05）；联合组PFS较对照组显著延长（P＜0.05，表2）。

2.3 两组不良反应发生率比较 治疗后，CIK相关并发症包括发热、高热伴寒战和皮疹等，两组发生率比较无统计学差异（P均＜0.05）；RFA相关并发症包括腹痛、恶心呕吐和肝周血肿，经对症处理缓解。

2.4 两组血清肿瘤标志物水平的比较 治疗后，联合组血清肿瘤标志物水平显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

2.5 两组生活质量的比较 治疗后，联合组生活质量评分显著高于对照组（P＜0.05，表4）。

表1 两组一般资料（%，±s）比较

表1 两组一般资料（%，±s）比较

联合组（n=72） 对照组（n=72） t/x2 P年龄（岁） 56.8±6.1 55.9±2.5 1.158 0.249性别 4.021 0.687男41（56.9） 35（48.6）女31（43.1） 37（51.4）临床分期 1.527 0.871ⅢB 期 42（58.3） 45（62.5）Ⅳ期 30（41.7） 27（37.5）分化1.942 0.729高分化 43（59.7） 40（55.6）中分化 20（27.8） 26（36.1）低分化 9（12.5） 8（11.1）AFP（ng/ml） 365.2±31.5 366.9±40.1 0.283 0.778 CEA（ng/ml） 143.2±10.4 143.0±13.3 0.1005 0.920 CA-199（U/ml） 357.1±38.1 355.0±30.8 0.364 0.717

表2 两组近期和远期疗效（%，±s）比较

表2 两组近期和远期疗效（%，±s）比较

例数 CR PR SD PD ORR DCR PFS（m） OS(m)联合组 72 6（8.3） 45（62.5） 14（19.4） 7（9.2） 51（70.8） 65（90.3） 13.2±3.1 17.2±4.5对照组 72 3（4.2） 26（36.1） 23（31.9） 20（27.8） 29（40.3） 52（72.2） 10.5±3.3 16.0±4.3 x2/t 14.533 14.441 7.704 18.78 5.687 P 0.002 ＜0.01 <0.01 ＜0.01 0.101

表3 两组血清肿瘤标志物水平（±s）比较

表3 两组血清肿瘤标志物水平（±s）比较

例数 AFP（ng/ml） CEA（ng/ml） CA-199（U/ml）联合组 治疗前 72 365.2±31.5 143.2±10.4 357.1±38.1治疗后 63 240.5±28.7① 100.8±20.4① 210.8±52.4①对照组 治疗前 72 366.9±40.1 143.0±13.3 355.0±30.8治疗后 55 320.4±70.1 129.4±30.7 320.7±40.9

表4 两组QLQ-C30功能模块评分（±s）比较

表4 两组QLQ-C30功能模块评分（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 躯体功能 角色功能 情感功能 认知功能 社会功能联合组 治疗前 72 41.5±2.1 42.5±3.1 57.6±7.0 62.7±4.4 47.0±2.4治疗后 63 59.6±3.0① 55.8±7.1① 69.5±10.1① 77.2±3.8① 60.7±3.7①对照组 治疗前 72 41.4±0.8 42.0±2.2 55.7±5.5 63.0±2.8 48.0±1.7治疗后 55 50.4±1.1 50.7±6.1 60.1±3.4 70.8±10.5 55.7±2.7

3 讨论

临床上，治疗中晚期肝癌主要还是手术、介入化疗栓塞、RFA和放疗等。晚期肝癌一旦确诊后中位生存期不到半年[12，13]。RFA在1990年代初开始运用，在保留肝脏功能的前题下，通过穿刺向肝脏肿瘤内插入消融针，释放高温，杀死癌组织，以达到治疗的目的[4]。过继免疫治疗是通过给患者注射经过体外活化、扩增的免疫细胞，以激活患者的免疫系统功能，增强抗肿瘤免疫性[6，14]。本研究使用PFA联合DC-CIK治疗144例中晚期肝癌患者取得了较好的疗效，且患者生活质量明显改善。

大约25%肝癌患者适合手术切除[15]。因此，外科手术的局限性催生了多种替代疗法，RFA就是效果较好的一种，该疗法的主要适应证为单发肿瘤，最大直径≤5 cm，或肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm，且肝功能Child-Pugh分级为A级或B级，无脉管栓塞、邻近组织侵犯。对于不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤或多发肿瘤但直径＞3 cm者，可姑息治疗或联合治疗[16]。在治疗过程中，消融针可使肿瘤组织温度达到90℃～110℃，高温使蛋白质变性，还可以闭合肿瘤周围毛细血管，以预防出血和肿瘤转移。此外，RFA可以避免周围正常肝脏组织的损伤。然而PFA术后可能会出现一些并发症，如腹膜炎、恶心呕吐、腹痛、误穿所致肝脏损伤和出血等[16，17]。

目前，过继免疫治疗使用最多的是DC和CIK细胞。DC细胞可以诱导T淋巴细胞增殖和活化、激活自然杀伤细胞和自然杀伤T细胞。CIK细胞在炎症细胞因子的刺激下具有T淋巴细胞的抗原活性和自然杀伤细胞的广谱杀伤特点[18]。CA-199和CEA对消化系统肿瘤具有一定的诊断意义，AFP是肝癌诊断的特异性指标已得到认可[19]。在治疗后，联合组肿瘤特异性标志物水平均较对照组低，这些结果说明RFA联合DC-CIK治疗中晚期肝癌患者的疗效优于单纯RFA治疗。有人在超声引导下行RFA联合DC-CIK治疗100晚期肝癌患者疗效较好，治疗后患者AFP、CEA 、CA-199和H-亚基铁蛋白水平均下降，且外周血T淋巴细胞亚群变化有利于疾病的恢复，该研究结果进一步证实了该治疗方法的疗效较好。本研究随访联合组患者无进展生存期显著长于对照组。

本研究采用的生活质量评价量表为欧洲癌症研究与治疗组织推荐的QLQ-C30量表，其信效度较好[20]。本研究发现治疗后，联合组和对照组患者躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能和社会功能评分明显升高，且联合组评分显著高于对照组。患者疲劳、恶心呕吐、疼痛、气促、睡眠障碍、食欲差、便秘、腹泻减少，结果提示RFA联合DC-CIK治疗能更好地改善中晚期肝细胞癌患者的生活质量。我们还将进一步研究两种治疗方法的频次、衔接和疗效考核指标等，以更科学地评价其疗效。