扩大的腹主动脉旁淋巴结清扫可改善BismuthⅠ/II型肝门部胆管癌患者术后生存

孟令军，张晓荣，杨保金

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一种起源于左右肝管汇合处胆道上皮的恶性肿瘤，发生于胆囊管开口以上肝总管至肝内左右二级胆管起始部之间，约占所有胃肠道肿瘤的3%[1]，占所有胆管肿瘤的58%～70%[2]。根据肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型，I型为肿瘤位于肝胆管汇合部的远端，II型为肿瘤延伸至肝胆管汇合部[3，4]。对于I型HC，可常规行肿瘤局部切除术；对于Ⅱ型，可行肿瘤局部切除附加肝尾状叶切除[5]。HC根治性切除的范围一般包括肝外胆管切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴和肝胆管成形或左、右肝管成形后行胆-肠吻合术。HC术后复发率仍非常高，预后较差，即使能进行根治性切除肿瘤，5 a生存率仅为14.7%～33.8%[6]。淋巴结转移被认为是影响肝门部胆管癌预后的独立危险因素之一[7]。肝门部淋巴首先流向胆总管旁淋巴结，继而流向胰头上后、门静脉和肝总动脉淋巴结，并可通过肝总动脉淋巴结、胰后淋巴结或直接转移至腹主动脉旁淋巴结。Kitagawa et al对110例HC患者的区域淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫后发现，腹主动脉旁淋巴结转移率达到近20%[8]。研究显示，在对肝门部区域淋巴结清扫后，一些病理学诊断为阴性的淋巴结，其实已经发生了肿瘤的微型转移。已侵犯周围组织的肝门部胆管癌约有一半伴淋巴结转移，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘淋巴结。这类患者的预后比未发生微型转移的患者更差[9]。对于Bismuth I/II型HC患者行根治性肿瘤切除时是否应扩大清扫腹主动脉旁淋巴结，目前尚无定论。我们采用肿瘤切除联合扩大的腹主动脉旁淋巴结清扫治疗BismuthⅠ/II型肝门部胆管癌患者，观察了术后疗效及对患者远期生存的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年～2009年我院收治的行根治性切除的I/II型胆管细胞癌患者72例，男40例，女32例；年龄29～71（平均53±20）岁。根据Bismuth-Corlette 临床分型[10]：Ⅰ型 28例（38.8%），Ⅱ型44例（61.2%）。根据《肝内胆管细胞癌诊治策略》[11]诊断标准，结合CT和MRI和组织病理学检查诊断为HC，卡氏评分≥70分，预计生存期大于3个月。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者及其直系亲属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）存在其他类型恶性肿瘤的患者；（2）合并患有严重的心血管疾病、严重的糖尿病等疾病的患者；（3）存在凝血功能障碍等手术禁忌证的患者。

1.2 手术方法 全身麻醉下患者取仰卧位，在右侧肋缘下沿腹直肌外缘行斜切口进腹，先常规作区域淋巴结清扫，具体方法是：切开肝十二指肠韧带前腹膜，游离胆总管下段/肝固有动脉和肝总动脉；剪开肝动脉鞘，清除胰头周围、肝总动脉旁周围淋巴结、脂肪和神经纤维组织，在胰腺上缘切断胆总管，将胆总管向上牵引，清除肝动脉和门静脉靠近肝门部周围的淋巴结、脂肪和神经纤维组织，直至左、右肝门。肝管切缘距离肿瘤5 mm以上，将肝门部胆管整形后，与空肠作吻合。视肝门胆管受累和肝内转移灶情况，附加行患侧肝切除和/或尾状叶切除。在35例患者，在对肝门区域淋巴结清扫的同时，将胰结肠韧带切开，暴露腹主动脉，对腹主动脉旁淋巴结进行清扫。

1.3 其他治疗 部分患者在术后接受三维适形放疗（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）或化疗。

1.4 远期疗效随访 术后，所有患者均接受随访，随访时间为0.5～5年（中位时间为2.6年），记录无进展生存时间（progression free survival，PFS）和总生存时间（overall survival，OS）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理和分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 行和未行腹主动脉旁淋巴结清扫患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小和肿瘤分化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。所有手术后肿瘤组织经病理学检查证实为I/II型肝门部胆管细胞癌。其中，行腹主动脉旁淋巴结清扫患者平均清扫的淋巴结数目为3～10（4.2±0.4）个。

2.2 两组患者术前及术后放化疗情况比较 术前及术后，两组放化疗情况相比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表2、表3）。

2.3 术后并发症情况 行或未行腹主动脉旁淋巴结清扫患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

2.4 肿瘤复发情况 与未行腹主动脉旁淋巴结清扫的患者比，淋巴结清扫组治疗后肿瘤复发率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05，表5）。

2.5 两组PFS和OS比较 与未腹主动脉旁淋巴结清扫的患者比，淋巴结清扫组患者PFS和OS均明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05，表6，图1）。

表1 两组一般资料（±s或%）比较

表1 两组一般资料（±s或%）比较

淋巴结清扫（n=35）未清扫（n=37）ax2/tP年龄（岁） 54±11 52±12 -0.75 >0.05性别（男/女） 21（60.0）/14(40.0)19（51.3）/18（48.6） 0.54 >0.05肿瘤类型 0.61 >0.05 I型 15（42.9） 13（35.1）II型 20（57.1） 24（64.9）肿瘤大小（cm） 0.58 >0.05<1 12（34.2） 15（40.5）1～3 21（60.0） 19（51.3）>3 2（5.7） 3（8.1）分化程度 0.63 >0.05高分化 19（54.3） 21（56.7）中分化 12（34.2） 10（27.0）低分化 4（11.4） 6（16.2）

表2 两组术前及术后治疗方法（%）比较

表3 两组接受放化疗情况（%）比较

3 讨论

文献报道，与胆道系统肿瘤预后相关的因素包括肿瘤大小、血管浸润、肝内转移、手术切缘和淋巴结转移等[12]。肝门部区域淋巴结转移已经被证实为影响肝内胆管癌患者预后的独立危险因素之一[13]。术后淋巴结转移阳性率越高，患者预后越差[14]。一篇刚刚发表的文章显示，清扫了13个以上淋巴结的患者比只清扫3个以下淋巴结的患者5 a生存率要高[15]。与III/IV型肝门部胆管癌患者比，在I/II型患者确诊时，肿瘤一般没有累积到肝内胆管及其分支，较少发生淋巴结转移，肿瘤侵犯血管和神经的概率也要低。研究显示，肝门部胆管癌发生淋巴结转移的时间要明显早于发生血管转移的时间[16]。有研究团队指出，肝门部胆管癌患者区域淋巴结的大小与是否发生淋巴结癌细胞转移并无相关性。也就是说，即使术前影像学资料并未提示区域淋巴结明显增大，或者外科医生在术中肉眼观察到淋巴结体积并未增大，但该淋巴结仍然有可能已经发生了癌症转移[17]。还有一项研究纳入了肝门部胆管癌接受区域淋巴结清扫但病理学检查显示为阴性的患者，将清扫的淋巴结再次进行仔细的病理学分析，发现部分淋巴结其实已经发生了肿瘤的微转移，这部分患者术后生存期较未发生微转移的患者要差很多[18]。

肝门部胆管癌患者常规的肝门区域淋巴结的清扫范围包括：肝动脉及其属支周围淋巴结、门静脉近肝门部位周围淋巴结，胰周、肝总动脉旁淋巴结。这些淋巴结均位于肝十二指肠韧带附近，在打开肝十二指肠韧带鞘，离断远端胆总管后，可以较易地进行清扫，达到肝总动脉及部分门静脉的骨骼化。但对于腹主动脉旁淋巴结，由于其位置较深，常位于胰腺背后，暴露较困难，同时解剖分离时，腹主动脉出血的风险较大，一般很少进行常规清扫[19，20]。对于III/IV型肝门部胆管癌患者，有时会扩大清扫范围，进行肝总动脉至腹主动脉旁淋巴节清扫，达到血管骨骼化，偶尔增加对肠系膜血管根部淋巴结的清扫。但对于I/II型患者，由于肿瘤一般局限于肝胆管汇合部至肝总管交叉部位，左右肝管及其属支未受累，因而一般仅对肝门区域淋巴结进行清扫，很少会扩大清扫范围。我们的研究则表明，对于I/II型肝门部胆管癌患者，进行腹主动脉旁淋巴结清扫可以显著降低患者术后肿瘤复发率，改善患者术后无进展生存时间。行腹主动脉旁淋巴结清扫未增加患者术后并发症的发生。

表4 两组术后并发症发生率（%）比较

表5 两组肿瘤复发情况（%）比较

表6 两组PFS和OS（%）比较

图1 两组患者生存时间比较