超声引导下经皮穿刺抽脓治疗化脓性肝脓肿患者疗效及其对血清细胞因子水平的影响*

靳林上，许冰

化脓性肝脓肿（purulent liver abscess，PLA）是大量病原菌进入肝脏繁殖，造成局部化脓形成的脓肿，在临床上较为常见[1]。导致PLA发生的原因还不清楚，但主要致病菌是大肠杆菌。在临床上，肝脓肿主要分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿。若不采取措施加以治疗，极有可能致死。常用的方法有外科手术治疗、手术引流治疗和药物治疗等[2-4]。近年来，伴随着影像学技术，如介入超声技术的不断发展，PLA的诊治已发生了根本性的变化，其中经皮肝穿刺抽吸和置管引流已逐渐取代传统的外科手术引流[5，6]，因为该治疗方法具有创伤小、疗程短和费用低等优势，在并发糖尿病、体弱、高龄患者中尤其适用，能进一步降低患者的并发症和病死率[7]。我们采用在超声引导下经皮穿刺抽脓

治疗PLA患者，取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月～2017年3月我院收治的PLA患者78例，男性52例，女性26例；年龄为27～73岁，平均年龄为（49.87±6.54）岁。符合PLA临床诊断标准[8]，患者有右上腹痛和寒战发热等症状，经超声或CT检查诊断，病灶直径3.1～15.8 cm，平均（9.6±2.0）cm。排除心、肺、肾疾病和有精神疾病史者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为观察组39例和对照组39例，两组患者人口学资料和病情比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法 在观察组，采取在超声引导下行经皮肝穿刺抽脓治疗，使用彩色多普勒超声诊断仪（迈瑞DC6和Technos DU6，探头频率为2.6～5.1 MHz），患者取左侧卧位，先行超声检查，确定进针路径。碘伏消毒，铺无菌洞巾。在超声引导下，使用16～19 G PTC-B针刺入脓腔，拔出针芯，连接注射器，抽出脓液。对脓液黏稠者，注入生理盐水冲洗，反复抽吸，直到液体变为澄清或淡红色，超声显示脓腔闭合，停止抽吸，结束穿刺。术后，每3天复查超声，明确脓腔缩小情况，直至脓腔完全消失；在对照组，采取在超声引导下经皮肝穿刺置管引流术，明确进针路径后，进行消毒、铺巾，应用3%利多卡因完成局部麻醉，在皮肤定位处用刀片切开3 mm的切口，在超声引导下完成穿刺，用猪尾引流管把8～11 F经皮肝胆穿刺引流管插入脓腔，拔出针芯，连接引流袋，包扎伤口。术后，每3天复查超声，直至脓腔消失。在两组，均给予甲硝唑和三代头孢类抗生素或氟喹诺酮类治疗。

1.3 观察指标 采用ELISA法检测血清白介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α，上海酶联生物科技有限公司）；使用OLYMPUS全自动生化分析仪检测血生化指标；使用日本希森美康血液分析仪检测血常规；采用荧光免疫法检测血清降钙素原（郑州康泽电子技术有限公司）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.5软件包进行分析，计量资料以（±s）表示，两组均数的比较采用独立样本的t检验，计数资料以%表示，组间比较采用x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 除对照组1例因引流管脱落，经再次穿刺抽脓外，两组患者均治愈。观察组脓腔消失时间显著短于对照组（P<0.05，表1）。

表1 两组疗效指标（±s）比较

表1 两组疗效指标（±s）比较

例数 疼痛消失（d） 体温正常（d） 脓腔消失（d） 住院日（d） 住院费用（万元）观察组 39 1.3±0.1 2.2±0.2 9.0±0.9 12.3±1.3 1.4±0.1对照组 39 1.4±0.1 2.3±0.3 13.0±1.3 12.7±1.4 1.4±0.1 t值 2.105 0.746 15.504 1.261 0.677 P值 0.039 0.458 0.000 0.211 0.500

2.2 两组肝功能指标比较 治疗前后，两组血生化 指标变化无显著性统计学差异（P>0.05，表2）。

表2 两组肝功能指标（±s）比较

表2 两组肝功能指标（±s）比较

例数 GGT（U/L） ALT（U/L） ALB（g/L） ALP（U/L）观察组 治疗前 39 623.1±61.0 161.2±13.8 36.0±3.1 543.2±51.2治疗后 39 253.1±21.0 76.4±7.02 29.4±2.0 218.9±20.0对照组 治疗前 39 621.0±60.1 160.1±14.5 37.1±3.0 541.0±50.9治疗后 39 257.1±42.0 80.3±10.4 30.4±2.9 221.4±28.9

2.3 两组外周血白细胞和降钙素原水平比较 治疗前后，两组外周血白细胞和血清降钙素原水平变化无显著性统计学差异（P>0.05,表3）。

表3 两组外周血白细胞和降钙素原水平（±s）比较

表3 两组外周血白细胞和降钙素原水平（±s）比较

降钙素原（ng/ml）观察组 治疗前 39 21.1±2.0 0.9±0.1 18.2±3.2治疗后 39 7.2±1.3 0.7±0.1 0.3±0.1对照组 治疗前 39 21.0±2.0 0.9±0.1 18.3±3.2治疗后 39 8.7±1.5 0.7±0.1 0.4±0.1例数 白细胞（×109/L）中性粒细胞比率

2.4 两组血清细胞因子水平比较 治疗前后，两组血清IL-6、IL-8和TNF-α水平变化无显著性统计学差异（P>0.05，表4）。

表4 两组血清细胞因子水平（±s）比较

表4 两组血清细胞因子水平（±s）比较

TNF-α（μmol/L）观察组 治疗前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.8±0.1治疗后 39 0.1±0.1 0.1±0.0 0.2±0.0对照组 治疗前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.9±0.1治疗后 39 0.1±0.0 0.1±0.0 0.2±0.1例数 IL-6（ng/ml）IL-8（ng/ml）

2.5 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率无显著性差异（P>0.05，表5）。

表5 两组并发症发生率(%)比较

3 讨论

在临床上，PLA属于较为常见的一种疾病。由于肝组织发生严重化脓性感染，引起肝脓肿的细菌主要是在体内任何部位发生的化脓性痈、中耳炎、骨髓炎等化脓性病变时，细菌会通过血流经肝动脉侵入肝内[9-11]。除此之外，还有肝毗邻感染病灶的细菌直接入侵和外伤后继发性肝脓肿[12]。伴随着糖尿病发病率的逐渐上升和老龄化趋势的到来，逐渐增加了隐源性肝脓肿的发病率。

在治疗PLA患者时，大部分通过外科手术引流，但患者在全身状况不甚理想的情况下或较大的手术创伤易导致并发症的发生，甚至致死。感染性休克和败血症是导致此病死亡的重要因素[13，14]。随着影像学检查技术和超声引导穿刺技术在临床上的广泛应用，经皮经肝穿刺治疗肝脓肿已发挥着极其重要的作用[15]。在合并其他一些营养不良疾病、年老体弱患者中采用在超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿较为适宜[16]。当前，在患有细菌性肝脓肿的患者中通常采取超声引导下穿刺置管方式治疗，同时使用敏感抗生素完成综合性治疗，也有应用。在开展穿刺置管手术操作时，可通过超声完成实时监控，以至于在穿刺针进入时，方向性更明确，对针尖所达到的深度、位置、药液在脓腔中的弥散状态、脓液引流情况等都能较为清楚地显示，在术后置入导管能够反复以敏感抗生素完成脓腔的冲洗和引流，便于高浓度药物在病变位置发挥直接的抗菌作用，实现杀菌和抑菌的目的，及时控制感染，有利于脓腔快速愈合[17，18]。相对于传统手术切开引流，在超声引导下经皮肝穿刺抽脓操作方法更为简单，成功率较高，手术创伤较小，同时治愈率较高，并未发现严重并发症的发生，所需的住院时间较短，医疗费用也相应地减少。

本研究通过对PLA患者分别予以在超声引导下经皮穿刺抽脓治疗和置管引流术治疗，发现两种治疗方法的治愈率、体温恢复至正常、住院时间、住院费用无明显差异，但超声引导下经皮穿刺抽脓治疗者脓腔消失时间显著短于置管引流术治疗者，接受两种治疗方法患者血清 GGT、ALT、ALB、ALP、IL-6、IL-8、TNF-α、白细胞、降钙素原、中性粒细胞比率水平显著下降，提示在超声引导下经皮肝穿刺抽脓术能有效改善患者的肝功能指标，抑制炎症状态。需要注意的是，在多发脓腔时，可采取多个点穿刺方案，分别予以抽吸和冲洗[19]。除此之外，本研究发现穿刺抽脓和置管排脓治疗者并发症发生率比较无显著性差异，主要是因为在多发脓肿患者，经置管排脓术会增加术后护理工作量，常常会伴有一些并发症的发生，如引流管阻塞或脱落，甚至会发生胆瘘和局部出血和感染，提示穿刺抽脓术安全性更为显著[20]。

总之，在超声引导下经皮肝穿刺抽脓治疗PLA患者，能取得良好的疗效，安全性较高。临床医生应该以患者为中心，不怕麻烦，直接在超声引导下进行反复的冲洗抽脓，可取得良好的疗效，使患者体温迅速降低，减轻毒血症状，改善食欲，加速脓腔闭合。但在多发脓腔和患者体能较差时，先在超声引导下置管，回病房后再反复冲洗，抽脓，也不失为一种可行的方法。

本研究未对患者基础病情进行分层分析，也未进行细菌学研究和药物治疗学对比。更多数据还是来源于直观观察，今后研究还需做好更精细的设计，做好组间因素控制，使病例组更具可比性，结果更可靠，结论更科学。