超声造影对肝硬化小结节的诊断价值探讨

郭萌，杨青，周英，李蔚

本研究比较了增强CT扫描与超声造影对肝硬化小结节的临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月～2016年2月我院收治的肝硬化患者130例，男76例，女54例；年龄57～76岁，平均年龄（63.6±11.7）岁。病灶大小为0.7～2.6 cm，平均（1.6±0.3）cm。均经手术或肝活检组织病理学检查等明确诊断。其中乙型肝炎肝硬化95例，丙型肝炎肝硬化26例，酒精性肝硬化9例。排除标准：合并严重的自身免疫性肝病和心、肾功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 检查 使用64排螺旋CT，患者取仰卧位，给予350 mg/ml碘海醇作为对比剂，经肘正中静脉高压注射，行动脉期（25～35 s）、门脉期（60～70 s）和延迟期（120 s）强化 CT 扫描；使用西门子S2000彩色多普勒超声成像仪，4D容积探头，探头频率2～5 MHz，选择最佳切面进入超声造影双幅灰阶模式，经患者肘部外周浅静脉快速注射超声造影剂SonoVue 2.4 ml，微泡平均直径为2.5 μm，用生理盐水溶解冻干粉、震荡混匀。启动内置计时器，不间断实时观察可疑病灶动脉期（10～30 s）、门脉期（31～120 s）和延迟期（121～360 s）灌注剂回声强度变化，记录动态图像并储存，观察5～8 min。将整个过程以动态影像形式存储于机器硬盘，由两名超声造影医师应用造影软件对造影图像进行分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。采用ROC曲线下面积（AUC）评价诊断效能，AUC在05～0.7之间者，诊断价值低，AUC在0.7～0.9之间者，诊断价值中等，AUC在0.9以上者，被认为诊断价值较高。

2 结果

2.1 病理学诊断情况 在本组130例肝硬化患者肝内169个小病灶中，经手术或肝活检组织病理学检查确诊为肝癌92例（70.8%），包括115个病灶。

2.2 增强CT扫描检查结果 增强CT扫描发现小肝癌62例，其Kappa值为0.250，诊断准确率为65.4%（85/130），敏感性为 67.4%（62/92），特异性为 60.5%（23/38），阳性预测值为80.5%（62/77），阴性预测值 43.4%（23/53，表1）。

2.3 超声造影检查结果 超声造影检查诊断小肝癌87例，其Kappa值为0.871，诊断准确率为94.6%（123/130），敏感性为94.6%（87/92），特异性为94.7%（36/38），阳性预测值为97.8%（87/89），阴性预测值为 87.8%（36/41，表2）。

表1 增强CT扫描检查结果

表2 超声造影检查结果

2.4 两种检查的诊断效能比较 增强CT扫描与超声造影诊断的AUC分别为0.630和0.935，两者差异显著（P<0.05，图1）。

图1 增强CT扫描与超声造影诊断小肝癌的ROC曲线

3 讨论

临床上，小肝癌是指直径小于3 cm的单发或多发、表现为膨胀性向外生长的局灶性小病灶[1-3]，组织学上大多表现为边界清楚、有包膜、分化程度较高[4]。目前，判断肝硬化患者肝内局灶性小病灶的性质主要依靠无创影像学检查。但是，由于小肝癌在疾病早期表现为3～5 mm的微小病灶，70%～90%小肝癌边缘有包膜[5]，常规影像学检查诊断的敏感性不高，故判断在肝硬化背景下的肝内小结节有一定的难度。

常规超声和CT等无创性医学影像学检查手段常用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断[6]，但是小肝癌缺乏典型的特征性表现，CT扫描诊断的灵敏度不够高，增强扫描存在个体差异，难以确定峰值到达和持续时间[7]。因此CT扫描可能错过增强过程中的一些动态变化特征，容易出现漏诊和误诊[8，9]。近年来，随着超声造影技术的发展，从组织微循环灌注水平研究肝癌病变已成为现实[10]。

本研究结果显示，超声造影诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率均明显优于增强CT扫描（P<0.05），超声造影诊断的AUC明显大于增强CT扫描（P<0.05），表明超声造影在肝硬化背景下对肝内直径小于3 cm病灶的定性诊断价值较高。由于超声造影为实时成像，可动态观察造影剂从进入肝脏病变到完全消退的完整过程[11]，更容易捕捉到病灶在造影过程中一些稍纵即逝的肿瘤微循环变化，显示肝肿瘤微血供情况[12,13]，从而提高超声对肝癌诊断的敏感性和特异性。增强CT为间歇性扫描，不同病灶增强开始及持续时间差异很大，因而可能会遗漏某些特征性的变化。另外，超声造影使用的造影剂并不进入到细胞外间隙，而是通过SonoVue产生高强度的非线性谐波信号，使微泡在血液中维持充足的时间来观察肝脏病灶血供的变化情况，提高人体组织低速血流分布情况以及对微小血管的显示率，继而准确地获得了肝内局灶性病变微血管的灌注特征，尤其是延迟相的变化情况，避免了增强CT使用非血池对比剂，对比剂弥散到组织间隙而导致延迟相相关信息被忽略的发生。