阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与早期糖尿病肾病的相关性

尹瑞莹 孙立娟

(吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林 长春 130033)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠中上气道解剖结构异常引起呼吸暂停和通气不足，伴睡眠结构紊乱、间歇低氧。研究〔1〕发现其发病率可达4%，在2型糖尿病(T2DM)患者中更高，对患者造成不良影响可威胁生命〔2〕。糖尿病肾病(DN)是T2DM严重慢性并发症，其中24 h尿微量白蛋白(UAE)在30～300 mg为早期DN(EDN)期，此期严格控制危险因素，可延缓肾脏病变进展。除24 h UAE之外，胱抑素(Cys)-C及C反应蛋白(CRP)可敏感反映是否存在肾损害，在血肌酐(Scr)尚未改变时即可出现异常。研究〔3～5〕表明，OSAHS与胰岛素抵抗及糖尿病性视网膜病变独立相关，而OSAHS与EDN的研究尚少，本研究旨在探讨OSAHS与EDN的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 2015年9月1日至2018年2月1日在吉林大学中日联谊医院住院的T2DM患者148例，年龄18～65岁，依据1999年世界卫生组织的诊断标准明确诊断为T2DM。排除标准：1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病；妊娠、哺乳期妇女；既往肾脏病史、肝肾功能不全及肿瘤病史；服用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物；近期患可引起代谢紊乱的重大疾病；服用影响睡眠的精神类药物；血尿或尿路感染患者。

1.2研究方法 记录入选对象一般资料及生化指标，包括年龄、体重、糖尿病病程、体重指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、Scr、Cys-C、24 h UAE、CRP，并行睡眠监测，记录睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低血氧饱和度(LSaO2)及夜间平均动脉血氧饱和度(MSaO2)；根据AHI将研究对象分为4组，5次/h以下为单纯T2DM组，5～15次/h为轻度组，16～30次/h为中度组；30次/h以上为重度组。根据是否患EDN分为EDN组与无DN组。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、单因素方差分析、多因素Logistics回归分析。

2 结 果

2.14组一般临床资料和生化指标比较 4组性别、年龄、糖尿病病程无统计学差异(P>0.05)，BMI组间比较有统计学差异(P<0.001)。轻度组、中度组、重度组Cys-C、24 h UAE、CRP水平均较单纯T2DM组显著增高(P<0.05)，且随OSAHS病情加重而升高。重度组Scr水平较其他组显著增高(P<0.001)。见表1。

表1 4组一般临床资料和生化指标对比

与单纯T2DM组对比:1)P<0.05;与轻度组对比:2)P<0.05;与中度组对比:3)P<0.05

2.2EDN组与无DN组相关指标比较 EDN组糖尿病病程、HbA1c、AHI均较无DN组显著高(P<0.05)，LSaO2较无DN组显著低(P<0.05)。见表2。

2.3T2DM患者发生EDN的危险因素分析 以是否患有EDN为因变量，以糖尿病病程、HbA1c、AHI、LSaO2为自变量，进行多元Logistic回归分析，结果显示，T2DM患者糖尿病病程、HbA1c、AHI与EDN的发生呈独立正相关，LSaO2与EDN的发生呈独立负相关。见表3。

表2 EDN组与无DN组相关指标对比

表3 T2DM患者发生EDN的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

在西方国家，DN是引起终末期肾病(ESRD)的首要原因〔6〕，病程超过20年的T2DM患者发展为ESRD的发生率非常高，均需进行透析或肾脏替代治疗〔7〕。在我国，虽然引起ESRD的主要原因为肾小球疾病，但随生活方式改变，DN的患病率也呈现快速增长，DN起病隐匿，早期诊断预防对患者生存率及生活质量提高有重要意义。临床上多以24 h UAE在30～300 mg作为EDN的诊断指标。Nicholl等〔8〕调查了254例慢性肾脏疾病患者发现，同时患OSAHS和DN的人群更易发生肾衰竭。OSAHS导致慢性间歇缺氧，作为应激性刺激，引起类似缺血再灌注损伤，并通过以下几点参与EDN的发生发展：首先，间歇性低氧引起氧化应激及炎症反应，OSAHS以周期性低氧再氧合为特征，产生氧化应激，从而产生反应性氧化物质活性氧簇(ROS)。ROS作为细胞内第二信使，发挥调节血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖的生物化学通道作用，影响全身和细胞反应；同时ROS损伤内皮细胞，引起内皮功能障碍。氧化应激还可导致局部的剧烈炎症反应，导致白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α和CRP水平增加，多因素导致动脉粥样硬化和内皮功能障碍，引起肾小球滤过功能损害及高血压，造成早期肾损伤。其次，慢性间歇性低氧导致胆固醇调节元件结合蛋白(SREBP)1的基因表达增加了2.8倍，而SREBP1是脂类合成的主要调节因子，脂类合成增加，引发炎症反应。另外，间歇性低氧可使交感神经兴奋性异常增强，高的交感神经兴奋性不止出现在睡眠呼吸暂停发生时，在日间清醒状态下依然存在，升高血压，损伤肾脏。最后，由于间断缺氧，导致血液循环中血红蛋白及红细胞升高，引起血液黏滞度增高，增加微血管中血流动力学阻力，加重局部组织缺血、缺氧。以上机制共同作用，参与EDN的发生发展。

综上，OSAHS是EDN独立危险因素，合并OSAHS的T2DM患者更早发生EDN。随着OSAHS病情加重，T2DM患者24 h UAE、CRP、Cys-C水平越高，肾脏损伤越重。