拇指近节撕脱性脱套完全离断再植的临床疗效

江克罗，张文正，邓同明，黎小艇，俆凌锋

（台州骨伤医院 手显微外科，浙江 温岭 317500）

手指为人体重要功能部位，尤其拇指占手功能的40%～50%，在各种外伤中所占比例较大[1]。随着手工业的发展，拇指近节撕脱性脱套完全离断伤也越来越多见，随着显微外科技术的不断提高，使得此类损伤再植的成功率在逐渐提高。2013年2月-2016年12月，我们对63例各种原因导致拇指撕脱性脱套完全离断的患者进行再植术，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男35例，女28例；年龄18～52岁，平均27.1岁。左拇指23例，右拇指40例，均为单拇指撕脱性脱套完全离断。致伤原因：车床绞轧伤19例，冲床皮带绞轧伤12例，渔船缆绳绞伤10例，戴手套操作电钻绞伤22例。受伤至治疗时间30 min～2h，平均1h。离断部位：指间关节26例，近节中部21例，近节指骨基底部16例。均于急诊行断指再植术。

1.2 手术方法

图1 术前情况

图2 术前拇指X线片

图3 再植术后

图4,5 术后拇指正侧位X线片

图6,7 术后2周拇指情况

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，患肢外展旋前位，常规消毒铺巾。以右手拇指近节撕脱性脱套完全离断伤为例，创面彻底清创，保留有用的伸、屈肌腱及神经、血管。拇长屈肌腱及拇长伸肌腱的韧性较高，多从肌腹部抽出，若Ⅰ期修复拇长屈肌腱，需切取环指指浅屈肌腱转位修复；Ⅰ期修复拇长伸肌腱，需切取示指固有伸肌腱或桡侧腕长伸肌腱转位修复；修平近节指骨骨折端，且需短缩指骨约0.5 cm，复位远、近骨折断端，用2枚直径1.0 mm的克氏针予以交叉固定；用Kessler缝合加连续缝合法修补拇长屈肌腱；用“8”字缝合法修复拇长伸肌腱；在显微镜下吻接两侧血管神经束，桡侧指固有动脉在近节平面虽然较尺侧细，为保证指体成活，建议均予以吻合，再在近节指背部吻合喷血明显的2～3根静脉，若掌侧可找到可吻合的静脉，建议予以吻合。动脉和静脉的吻合比例大于1∶2。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，拇指功能位固定，照灯保温7 d，禁烟，常规应用抗生素、活血、解痉挛等药物一周，密切观察拇指指端血循环情况，按时换药，减轻疼痛及敷料对指体的卡压，及时对症处理。术后为防止针孔感染，每日在针孔处予碘伏或70%酒精消毒。定期复诊并指导患者行患指的早期功能锻炼，待骨折线模糊，局部无压痛及叩击痛后，拔除克氏针。针孔完全愈合后行蜡疗、药物熏洗等以软化瘢痕[2]，进行患指的后期功能康复锻炼和感觉训练[3，4]。

2 结果

本组有6例术后1～2 d出现血管危象，均行血管危象探查术，3例因损伤严重，探查无效，再植指体未能成活，其余60例离断拇指成活。术后随访3～18个月，拇指外形满意，色泽良好，屈伸活动及对掌、对指功能良好，指端痛觉、触觉恢复良好。按照中华医学会手外科学会上肢部分断指再植功能评定试用标准[5]评定疗效，优54例，良2例，可4例，优良率 93.3%（图1-7）。

3 讨论

手是精细的运动器官，恢复手部功能是治疗手部损伤的最终目的[6]。拇指的缺失对手功能的影响较大，给患者生活带来极大的不便，再植后的拇指无论从外观上还是功能上均优于其他方法再造的拇指。

对于拇指近节撕脱性脱套完全离断再植手术我们有以下几点体会：⑴对离断指体远端指体的清创：先大体肉眼下清除远、近端明显污染坏死组织，再于显微镜下清除离断远端挫伤严重的血管神经束，确保血管内外膜结构的完整及神经正常纤维束。由于拇指撕脱性脱套完全离断损伤机制复杂特殊[7]，远端指体血管神经束常呈多段断裂，在显微镜下确保正常后，可避免手术的返工，也可粗略地判断再植成功的几率。⑵对骨折的处理：骨折的处理是拇指再植中软组织修复的基础，对于指间关节处的离断，应行关节融合，不需一味地保留关节的完整。拇指的术后功能，大部分还依靠掌腕关节的功能来行使拇指对指对掌活动，但需尽量保留拇指的长度，正常长度对手的功能十分重要；还须予以克氏针交叉固定，坚强的内固定是进行早期功能锻炼的先决条件，可最大限度恢复拇指的功能。⑶对肌腱的处理：一般肌腱损伤比较严重，肌腱常从前臂肌腹部撕脱，我们主张拇长屈肌腱采用环指指浅屈肌腱转位予以修复；拇长伸肌腱采用示指固有伸肌腱或桡侧腕长伸肌腱转位予以修复，但采用示指固有伸肌腱转位后伸指力量较强[8，9]；对于肌腱的修复均可于再植拇指完全成活后Ⅱ期修复，本组成活拇指中Ⅰ期修复36例，Ⅱ期修复24例，但Ⅰ期修复时还需调整屈伸肌腱的张力，使拇指处于休息位。⑷对血管的处理：血管吻合质量的好坏直接关系到再植的成功与否；对于拇指撕脱性脱套完全离断，往往血管受损伤程度比较严重，血管撕脱，常出现“红线征”或“缎带征”[10]；若血管反复痉挛，需将血管内膜修剪至完全正常，喷血正常后进行吻合[11]。单纯的血管缺损，可切取前臂静脉桥接，但桥接指动脉时必须倒置，关于动脉的修复是采用静脉移植还是采用邻近指动脉转位均有成功的报道[12-15]；但笔者不推荐示指桡侧指固有动脉转位，因为拇指的动脉分布与其他指不同，桡动脉进入手掌后，有18.7%几率分为拇指桡掌侧动脉、尺掌侧动脉和示指桡掌侧动脉[16]。采用示指桡侧指固有动脉转位后，仍存在动脉内膜或外膜受牵拉，导致血栓的形成。若伴随着皮肤软组织的缺损，可在前臂切取静脉皮瓣游离移植，但静脉皮瓣为一非生理性皮瓣，切取面积有限，不宜大于5.0 cm×6.0 cm[17]。本组63例中有6例因桡侧指固有动脉远端大段撕脱，撕脱平面均在螺纹处，无法吻合，只能吻合尺侧指固有动脉（其中4例直接吻合，1例单纯静脉移植，1例伴有皮肤软组织缺损，予以静脉皮瓣桥接再植）。其余57例均作两侧吻合，将指骨短缩或行关节融合后，直接吻合两侧血管的有46例；吻合一侧，另一侧靠静脉移植的有6例；两侧均靠静脉移植的有5例（其中3例伴有皮肤软组织缺损，予以静脉皮瓣桥接再植）。对6例出现血管危象者，4例只吻合了尺侧指固有动脉（其中3例探查行静脉移植，再次出现坏死，1例靠示指桡侧指固有动脉转位吻合而成活），2例吻合了两侧指固有动脉（探查时发现两侧血管均大段栓塞，均作了静脉移植，术后均成活）。⑸对神经的处理：手指的神经只要有良好的对接缝合，均能得到满意的生长，尽量早期修复。若神经缺损明显，我们尽量避免其他指体的神经转位，而采用前臂皮神经予以移植修复[18]。⑹对皮肤的处理：我们一般采用间断缝合，疏松关闭，以免压迫血管，还要避开吻合的动脉和静脉。⑺术后护理：强调舒适护理，对于拇指撕脱性脱套完全离断的患者，其身体和精神均受到了严重的打击，医护人员应做好心理疏导和安慰工作，使其树立信心，以平和的心态配合治疗。⑻术后需密切观察再植指体指端血循环情况，发生动脉危象，立即采取保暖、解痉、止痛等对症治疗，或去除敷料包扎和拆除部分缝线，肌注罂粟碱，半小时无明显效果，宜及早行手术探查。⑼功能康复：有研究表明术后3周，修复的血管、神经、肌腱已达完全愈合，指骨在术后5～6周也已达临床愈合[19]，此时开始功能锻炼为时已晚，早期康复训练一直是手指再植术后功能恢复的重点，以最大限度恢复手指的功能，需重视术后康复训练的指导[20]。

随着医学科技取得不断进展和突破，手指再植的绝对禁忌证已经转为相对禁忌证[21，22]，对于拇指近节撕脱性脱套完全离断，在患者全身情况基本稳定，远端离断的指体相对完整，可找到供吻合的血管及神经，只要操作合理，就有较高的成活率。