克氏针缝线逐步紧缩皮牵引治疗跟骨骨折术后钢板外露

陶忠生，王延杰，赵伟超，王秋生，冯亚高

（中国人民解放军第252医院 手足外科，河北 保定 071000）

跟骨骨折多为高能量坠落伤所致，多采用手术治疗钢板内固定，少数病例由于操作不当或皮肤损伤严重，术后出现皮缘坏死、钢板外露，不及时治疗会继发感染、骨髓炎，临床报道多以皮瓣移植覆盖创面[1，2]。2017年3月-9月，采用克氏针缝线逐步紧缩皮牵引治疗跟骨骨折术后皮肤坏死钢板外露患者3例，方法简单，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，男2例，女1例；年龄30～55岁。1例为双侧跟骨骨折，2例为单侧跟骨骨折。在外院手术切开复位钢板内固定，因切口皮缘坏死钢板外露转入我院。其中1例创面细菌培养有感染，皮缘坏死钢板外露位置在切口的“L”形拐角处。创面面积：1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，于气压止血带下手术。彻底清创，清除炎性肉芽组织后，采用负压吸引装置持续吸引，应用敏感抗生素，3～5 d后再次手术清创，创面感染控制、新鲜清洁后，在伤口上下两侧皮肤，分别经皮穿入1枚直径1.2 mm克氏针，深度位于皮下，针两端留在皮肤表面。用7号丝线捆扎克氏针两端，拉紧，使伤口缩小，2～3 d后继续用缝合线拉紧两克氏针，进一步缩小伤口，皮缘用3/0无损伤线轻轻拉拢间断缝合2针，留活结，下次拆开活结重新拉拢紧缩；继续2～3 d后重复紧缩，伤口逐渐闭合。紧缩过程中伤口用负压吸引敷料覆盖，如果患者经济困难，用纱布包裹一次性导尿管外贴手术贴膜，做成简易负压吸引装置。本组患者钢板均保留未做拆除。

2 结果

本组3例伤口全部顺利闭合，无再次感染出现。术后随访3～6个月，骨折愈合良好，伤口瘢痕小，外观平整，足踝功能恢复满意。

图1 右跟骨骨折钢板固定

图2 术后皮缘坏死钢板外露

图3 克氏针皮内牵引

图4 克氏针皮缘牵引X线片

图5 伤口闭合后拔除克氏针

图6 伤口愈合后1个月外观

典型病例：患者 男，35岁，因墙头坠落致右足跟骨骨折，于当地医院行切开复位钢板内固定术。术后L型钢板拐角处皮缘坏死并逐渐裂开，换药2周仍不愈合，钢板及螺钉外露转入我院。给予清创、负压封闭吸引，创面清洁后，克氏针皮缘穿入缝线拉拢牵引，伤口逐步缩小，10 d后闭合，完全愈合后出院（图1-6）。

3 讨论

跟骨骨折术后钢板外露部位均在“L”形切口拐角处，形成原因为手术操作粗暴、钢板置入内容物增加、骨折复位不良、缝合张力增大、吸烟及个体因素等。治疗不当可继发感染和骨髓炎，伤口周围软组织薄弱，加上有钢板螺钉等金属异物刺激，难以换药愈合，治疗有一定难度。应尽早清创，如有感染根据细菌培养和药敏试验结果，选择有效抗生素；清创后采用负压封闭吸引装置覆盖创面，充分引流，有效吸出炎性渗出，促进创面快速新鲜；创面清洁后，大多采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行覆盖消灭创面[3]。皮瓣移植需要精细显微外科技术，供区留有较大瘢痕，并有一定皮瓣坏死风险。党正杰设计带“钩刺”样皮肤牵张器[4]和宋文超设计可调式拉杆皮肤牵张器，用于四肢皮肤软组织缺损，取得了较好临床疗效，但牵张器价格较贵，未能普及应用。跟骨皮肤相对薄且弹性差，骨折术后伤口应用皮肤牵拉技术文献少有报道。

本组病例应用克氏针穿入皮下，再用缝线牵拉克氏针两端，分次逐步紧缩，达到伤口闭合目的，同样是根据皮肤具有延展性为基础设计。跟骨术后皮缘坏死，伤口一般不大，基本在7～10 d能够完全闭合。克氏针价格便宜，不需要特殊器械，操作简单，避免了皮瓣移植形成扩展性瘢痕和创伤。伤口应用纱布包裹一次性尿管外贴手术贴膜封闭，做成简易负压吸引装置，费用低廉，同样也起到了和一次性负压吸引敷料相似的作用。患者对治疗过程和效果非常满意，可供同道借鉴应用。