统筹城乡居民卫生服务利用公平性研究
——基于宁夏石嘴山市的调查

李相荣，汤 榕

(宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004)

为消除城乡二元社会经济结构带来的城市与农村之间医疗保障制度的差异，2016年初国务院正式发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，该《意见》提出要将城镇居民医保和新农合统一合并，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度[1]。在2016-2017年，全国至少20个省份已明确“两保合一”，并出现“一制一档”和“一制多档”的模式[2]。宁夏于2010年进行试点，并较早创建了“一制三档”的医保模式。实施统筹管理后，截至2016年底，城乡居民参保486万人，参保率达到95%以上，基本实现全区统筹覆盖[3]。为探讨城乡医保统筹后参保居民的卫生服务利用现状及其公平性。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本课题组于2016年3月对宁夏石嘴山市采用分层随机抽样(市—区/县—街道/乡镇—社区/村)的方式进行家庭入户问卷调查。调查问卷根据第五次国家卫生服务利用调查问卷改编而成。本次调查共访问470户家庭，共调查居民样本量1202人。其中，1160人参加基本医疗保险，42人未参保。按照参保类型分类，参加城镇职工基本医疗保险的居民共291人，参加统筹城乡基本医疗保险的居民共869人。本研究对869名参加城乡医保的居民进行卫生服务利用公平性分析。

1.2 研究方法

运用频数与构成比等统计学描述方法对居民的社会人口学特征进行分析；运用集中指数CI分析居民卫生服务利用公平性。

2 结果与分析

2.1 两周就诊率

本文基于宁夏石嘴山市的现场调查，进行了相关研究，调查显示，869名城乡医保居民的两周就诊率为19.45%，经单因素分析，不同年龄、婚姻状况、受教育程度的两周就诊率比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，年龄越大两周就诊率越高，18～29岁居民两周就诊率为8.33%，60岁及以上居民的两周就诊率为36.75%；丧偶居民的两周就诊率较高，为39.47%；小学及以下居民的两周就诊率最高，为29.10%。详见表1。

表1 两周就诊率单因素分析

2.2 年住院率分析

调查显示，869名城乡医保居民的年住院率为11.05%。经单因素分析，不同年龄、婚姻状况、受教育程度的年住院率比较差异有统计学意义(P<0.05)。年龄越大住院率越高，60岁及以上居民的住院率最高，为32.48%；丧偶居民的住院率较高，为34.21%；小学及以下居民的住院率最高，为22.01%，本科及以上住院率最低，为3.45%。详见表2。

表2 年住院率单因素分析

续表2

变量调查人数/人人数住院未住院年住院率/%χ2P小学及以下2685920922.01初中305222837.21受教育程度高中或中专150111397.3349.8380.000大专591581.69本科及以上873843.453000元及以下3023926312.913001～361363259.97家庭月收入/元5001～113101038.853.7210.4457001～4373616.289001元及以上504468.00

2.3 卫生服务利用公平性

采用两周就诊率、年住院率、平均门诊费用、平均住院费用反映卫生服务利用情况，分别分析不同年龄、不同经济收入水平分组下城乡医保居民的卫生服务利用情况。

不同年龄组中两周就诊率、年住院率及门诊费用指标的集中指数CI为正值，分别为0.1328、0.2588、0.1108，且大于0.1，表明这3个指标在不同年龄组段下不公平性较大，可以看出3个指标的发生都倾向于高龄人群。住院费用的集中指数倾向于低年龄组，年龄分组下年住院率的不公平性高于两周就诊率。

不同经济收入分组下两周就诊率、年住院率及门诊费用指标的集中指数CI为负值，分别为-0.0465、-0.0127、-0.0016，可以看出，不同经济收入分层视角下居民对于门诊费用指标的部分较公平，而两周就诊率、年住院率指标发生倾向于低收入人群。住院费用的集中指数倾向于高收入人群。经济收入分层下两周就诊率的不公平性高于住院率。详见表3、表4。

表3 不同年龄组卫生服务利用情况

表4 不同经济收入分组卫生服务利用情况

3 讨论与建议

本次调查研究显示，城乡医保居民两周就诊率为19.45%，年住院率为11.05%，两周就诊情况、住院服务利用情况、门诊费用情况集中指数倾向于高龄人群、低收入人群。究其原因，石嘴山市地处宁夏北部，位于贺兰山脉与黄河交汇之处，属于宁夏典型山区，较为贫困，是国家精准健康扶贫的重要战略地区。由于经济发展的滞后，当地教育和医疗卫生基础相对薄弱，健康意识相对不足，特别是在农村地区，居民教育程度较低且经济收入水平较低，大大增加居民患病风险及就医需求。

此外，通过走访发现，大多数参保居民均表示，由于就医经济负担较重，居民因病未能就诊和住院的原因中“经济困难”占主导地位。统筹城乡居民基本医疗保险的缴费档次分为三档，对于城市居民只允许在二档、三档进行选择，而为了缩小农村居民的参保缴费压力以及提高城乡居民医保的覆盖率，农村居民可以根据自身经济水平自由在一档、二档、三档之间选择。本次被调查人群中一档参保居民居多，这就导致其报销比例有限，自付费用居高不下，阻碍了卫生服务利用的实现，也进一步加剧了不同收入水平居民的卫生服务利用的不公平性。

为此提出以下几点建议：①相关政府部门应更加注重对高龄、低收入组人群的门诊、住院服务利用情况，重点加强低收入组老年人的健康宣传教育工作。有研究表明，正确认识健康与疾病，提高健康意识，能够促进卫生服务的合理利用[4]。社会各界应该为居民创造有利环境，加强健康教育，普及健康科学知识，提高居民健康意识，促进卫生服务利用公平性。②本研究表明，不同收入水平下居民卫生服务利用存在明显的不公平。因此，建议政府加强对贫困山区居民的扶贫工作力度，加快经济发展，缩小人群经济收入差异。③进一步加强健康扶贫工作力度，加强基层医疗卫生机构和服务体系建设，不断提升基层医疗机构的人才队伍的素质，加大对基层医疗卫生机构的扶持力度，让更多的贫困人群享受到优质的卫生服务。④进一步完善统筹城乡居民基本医疗保险政策，缩小三档缴费之间的补偿差距，提高实际补偿比，降低参保居民的医疗经济负担。