大型城市远郊社区基本医疗服务能力提升对策研究
——以上海市金山区为例

陈小丽，端木琰

(上海市金山区卫生和计划生育委员会，上海 200540)

2009年，国家启动实施新一轮医药卫生体制改革并提出保基本、强基层、建机制的工作原则和要求。上海市也相继制定印发了《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，上海社区卫生服务综合改革全面启动。根据改革方案，社区卫生服务中心将从原先单纯的服务机构转变为具有五大功能的平台，即政府履行基本卫生职责的公共平台、政府提供全科医师执业的工作平台、市场资源引入的整合平台、居民获得基本卫生服务项目的服务平台和医养结合的支持平台。社区卫生服务中心作为上海这座超大型城市医疗卫生服务的网底和支点的功能日益显著，作为家庭医生“1+1+1”签约服务、有效实施分级诊疗制度的基础，增强社区卫生服务中心的医疗服务能力具有越来越重要的意义。长期以来，相对于上海中心城区及近郊区域，金山区等远郊区在地理面积、医疗资源总体数量、结构分布、聚集程度等方面均具有自身特点，群众对于基层医疗服务的需求也与其它地区有所差异。本文以上海市金山区为例，着重研究2012年以来社区卫生服务中心在提升基本医疗服务能力方面的变化，旨在为提高大城市远郊区社区基本医疗服务能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以金山区全部11家社区卫生服务中心为研究对象，收集整理2012-2016年各中心医疗服务要素投入、医疗服务效率和医疗服务质量等方面资料数据，并设计2套调查问卷对328名就诊居民和330名医务人员进行随机问卷调查。

1.2 研究方法

采用卫生政策研究中“结构-过程-结果”的模型评价医疗服务能力状况，即从服务要素投入、活动过程、服务结果(数量、质量、服务模式)以及满意度等几个方面[1]，采用定性和定量相结合的方法，确定39项指标金山区社区基本医疗服务能力用于评价(见表1)。同时还现场调研了6家社区卫生服务中心，组织召开社区、相关业务科室的座谈会和专家咨询会。调查数据采用EXCEL2010录入并进行统计分析。

2 具体做法

2.1 经费投入

持续加大基层经费支持和投入，2012-2016年社区卫生服务中心的财政投入年均增长率达13.1%。基层卫生财政投入占全区卫生投入占比由2012年的17.9%增长到2016年的43.1%，其中医疗设备购置经费年均606.57万元，相较2012年的311.69万元，增幅达94.6%。

表1 金山区社区基本医疗服务能力评价指标

2.2 硬件投入

进一步加强基层基础设施设备建设，金山16家社区卫生服务中心(含5个分中心)建筑面积由2012年的69,621.24 m2增加至2016年的74,321.84 m2。2015年启动实施村卫生室规范化建设项目，利用3年时间分3批完成对全区村卫生室继续改造。2016年启动实施社区卫生服务中心门诊手术室规范化建设项目和村卫生室污水处置项目。2012-2016年先后新增或更新万元以上医疗设备200台(套)，较2012年增长73.68%。其中，万元以上医疗设备共计367台(套)，较2012年增加了55.5%；万元以上医疗设备总价值金额增幅达68.3%。

2.3 人才培养

出台优秀人才培养工作办法，并向基层医疗机构一线医务人员倾斜。入选的后备人才中基层社区人员占比65.33%，给予全科医师规范化培养毕业生就业发展激励政策，共招录规培生37名(全科医生15名)。加大农村助理全科医师规培力度，2015年第一批29名定向培养医学生已在基地接受规范化培训。2007年起委托原上海医药高等专科学校定向培养152名乡村医生，其中109名已毕业到岗，委托资助经费上调近3倍。

2.4 资源配置

2012年以来，在基层医疗机构核定床位总数基本不变的基础上，进一步优化床位结构，护理床位由2012年的169张增至2015年的249张。家庭病床床位数由2012年126张大幅增至2016年的1439张。社区卫生服务中心可采购药品和实际采购药品分别由688种和563种增加至846种和658种，采购金额增幅达76.1%。

2.5 信息化建设

2012年启动居民健康档案的区域卫生信息化建设项目，共投入1396.25万元，年均投入279万元；基层医疗服务支持系统已由2012年的8个增加至2015年的29个。在全市率先建成卫生专网，并安排500余万元为每家社区更新核心服务器等硬件设备，2014年在全市率先探索村卫生室纳入医保联网结算，实现村卫生室全覆盖。2013年起，分别在金山医院、仁济医院和亭林医院建立放射诊断、远程心电图和临床检验3个集约化诊断中心，2015年在区中心医院建立影像诊断北中心。2017年分别依托新华医院和金山医院建成远程超声和病理集约化诊断中心。

2.6 服务能力

2014年金山区正式启动实施医疗资源联合联动项目，区内4家综合性医院与周边11家社区签订对口支援服务协议，建立联合病房5个。2015年以来在社区每年多点执业医师约40人，另有1600余人次至各基层医疗机构开展门诊、疑难病例讨论、会诊等。2013年起，利用3年时间对百名基层医师实施能力提升培训，安排社区卫生服务中心医师分期分批到金山医院和中心医院进行为期3个月的全脱产临床专科轮训，先后完成108人的轮训。同时，投入139万元支持11家社区卫生服务中心中医堂建设，推广实施中医适宜技术，每家社区都能提供不少于10种的中医适宜技术。

3 工作成效

3.1 基本医疗服务资源

按辖区服务人口计算，全区居民享有社区卫生服务的人均面积由0.091 m2增至0.093 m2。基层卫技人员由2012年的891人增至2016年1061人，执业(助理)医师数、注册护士数也分别由2012年的344人、322人增至2016年的395人、3535人。其中，中高级职称卫技人员占比由2012年的20.8%升至2016年的33.9%，本科及以上学历人员比例由2012年的24.1%上升至2016年的40.6%。

3.2 基本医疗资源利用效率

2016年社区门诊、住院和手术人次分别为255.81万人次、6309万人次和1192万人次，较2012年分别增长25.7%、降低12.9%和降低58.1%。家庭医生上门服务11.08万人次，较2012年增加7.9倍，平均每位家庭医生每年上门出诊服务508.2人次，较2012年上升6.3倍。社区床位周转率由2012年14.9%降至2016年12.74%；床位使用率由2012年72%增加至2016年79.57%；日均担负诊疗人次、日均担负住院床日也分别由2012年的13.98人次、1.04日增加至17.62人次、1.15日。

3.3 医疗服务能力和医疗质量

结合家庭医生服务制工作，金山区探索建立了以全科医生为骨干，公卫医师、社区护士为一级健康助理，其他卫技人员为二级健康助理的全科团队等新型服务模式，并按照服务区域与相应全科医师团队“包干”服务管理，逐步建立起相对固定的诊疗服务关系，使得部分地区的签约患者就诊率达到了66.35%。同时，金山区在基层大力推广应用适宜技术，廊下社区小针刀门诊、金山工业区社区的“赵氏”面瘫针灸汤药疗法、漕泾社区居家腹膜透析技术、亭林社区脊椎康复技术等已在区域内形成一定影响力和知名度。2013年社区卫生服务中心的平均门诊与入院诊断符合率76.90%、出入院诊断符合率87.64%、好转率73.84%、住院病历甲级率71.70%，到2016年分别提高至99.86%、99.86%、79.80%和99.98%；社区专业质控评分由2012年平均91.29分升至2016年92.00分。通过连续5年的抗菌药物合理应用专项整治，社区门诊和住院抗菌药物使用率分别由2012年的28.06%和81.03%下降至2016年的12.45%和71%。

3.4 社区居民和医务人员感受度

328名社区居民对于社区医疗服务的总体感受度较前改善明显，受访对象中认为基社区医疗服务有改善的比例高达95.43%(即选择“好很多”、“好一些”两个选项的比例，下同)，对于9个分项目的满意度也均在80%以上，其中对于“诊疗环境”、“就诊便捷度”、“中医药服务”的提升感受尤为明显，分别达到92.68%、92.07%和91.16%。此外，认为社区在“解决疾病方面”和“医生技术水平有提升”的患者分别均占被调查对象的87.5%。社区医疗服务改善最不明显的方面则集中在“配药种类”、“提供的诊疗服务项目”以及“提供的护理和康复项目”上，分别为17.38%、15.85%和14.02%。见下表2。

表2 328名社区患者对医疗服务感受度调查结果 n(%)

330名医务人员对于社区医疗服务改善也持正面态度，总体感觉医疗服务能力较前改善的医务人员占受访者的87.58%。而与居民感受有所不同的是，医务人员感觉最明显的三个方面分别是“家庭医生上门服务”、“医疗服务监管”和“卫生信息化”，分别达到86.36%、82.42%和83.33%。而在医疗服务改进最不明显的选项中，“开展科研和发表论文”和“针对基层的人才支持政策”表现得最为突出，分别占到了37.27%、25.76%。见下表3。

表3 330名社区医务人员感受度调查结果 n(%)

4 存在问题

4.1 基层医疗服务能力仍较薄弱

基层首诊率和总就诊比例仍长期偏低。社区就诊病人比例占全区就诊总人数的比重始终在40%以下，距离二级、三级医院较近街镇居民首诊仍多选择二级、三级医院，基层就诊病人多以延续处方、健康咨询、普通检查为主。根据区平台诊疗大数据分析，社区就诊人群年龄分布在35岁以下、35～50岁和50岁以上之比由2012年的13∶13∶74调整到2016年的8∶12∶80，说明50岁以下较年轻群体对基层医疗服务利用还在减少。由原乡镇卫生院向社区卫生服务中心转型过程中，医疗技术、人才储备、设施等出现了不同程度的流失，使得周边居民常见病、多发病的服务需求不能有效满足。由于历史欠账较多，社区卫生服务中心的业务用房、医用设备、信息化水平等仍显落后，更新速度相对较慢。

4.2 基层医疗服务工作模式需完善

由于周边医疗资源较市区明显匮乏，远郊居民对于家庭医生服务需求主要在基本医疗卫生方面。另外，受区域服务面积大、人口分散、交通不便等因素影响，远郊区家庭医生上门服务频率难以达到中心城区同等水平。双向转诊工作机制尚未建立，社区和二三级医院在互相转诊病人方面积极性和主动性还不够，家庭医生现有资源不多，居民就近利用基层医疗服务的意愿不强[2]。

4.3 基层医疗服务人力资源偏弱

基层卫生人才总量不足，按照上海市每万人配备4～5名全科医师的标准，金山区缺少约92～172名全科医师，尤其紧缺规范化培训全科医师。随着毕业规培医学生引进困难、原有医师流失、现有医师队伍年龄结构老化等，基层卫生人才梯队结构老化，部分社区和村卫生室已出现了人才梯队断档问题[3]。此外，全科医生工作负担日益加重，基本服务不断做“加法”，每年承担公共卫生服务项目只增不减，难以将更多的时间和精力放到提高业务水平和技能上。

4.4 居民对家庭医生服务观念待引导

对于家庭医生服务，居民普遍存在以下认识误区：一是在服务模式上，家庭医生就应该定期上门，否则不能称为家庭医生；二是服务关系上，签约家庭医生只是让自己就诊服务时多一种选择，如不需要或达不到自己理想要求，随时可以解除签约关系；三是在服务内容上，家庭医生就是上门做检查或治疗的，对于其它健康管理内容则可有可无。对家庭医生服务的过高预期或者忽视，说明新基层医疗服务模式还没有得到居民普遍接受。

5 政策建议

通过文献检索分析发现，与金山区相似，全国各地的基层医疗卫生单位普遍存在设备和药品缺乏、工作环境较简陋、医务人员待遇不高、人才引进困难等问题[4-6]。通过研究总结金山区社区基本医疗服务能力提升的经验和不足，以及其它地区的改革经验，提出以下建议。

5.1 加快出台支持远郊区基层医疗服务能力的政策

政府主管部门要进一步完善顶层设计，出台更具针对性、可操作性的政策措施，引导优质资源向远郊区流动。完善现有全科医生、乡村医生等基层紧缺人才订单式培养模式，提高订单规培医学生的整体水平。加大市级医院对远郊区支援力度，在机构综合评价、人员考核管理等方面给予政策倾斜。加快出台分级诊疗配套政策，拉开居民在不同级别间医疗机构就诊医保支付比例差距，引导居民基层首诊。加大上级医院专家号源开放，更多优质资源放到家庭医生手中，引导更多居民签约家庭医生。改进现有职称评审办法，向远郊区医务人员倾斜，适当降低职称晋升的门槛，突出对于临床医疗质量和服务的实效评价。

5.2 着力改善远郊区基层医疗服务条件

通过项目化形式每年投入专项，逐步补齐基层短板。对选择远郊区工作的规范化培养医学生，予以一定远郊区工作补贴。结合医养结合、社区康复等工作，拓展家庭医生服务范围和服务内容，通过向基层医疗机构购买服务方式，丰富健康管理服务工作渠道[7]。运用互联网、云计算和大数据，加大卫生信息化建设力度，完善“互联网+”在检验检查、健康管理、预约转诊、健康信息数据查询等方面的支撑引领作用，提高基层医疗卫生服务效率[8]。

5.3 进一步丰富远郊区基层医疗服务内涵

规范开展临床诊疗服务，将社区门诊的常见、多发疾病的诊治功能做强做实，提供郊区基层群众有需求的门诊小手术等基本医疗服务。做精原有特色诊疗服务，推广实施适宜技术，遴选和推广一批简便、安全、有效的基层适宜技术，争取基层医疗机构逐步形成自身的品牌和特色[9]。依据居民医疗服务需求、基层机构功能定位、医务人员专业发展等因素，加强医务人员专业知识技能的培训。依托二三级医院和质控专家，强化对社区基本医疗服务指导和质量控制，确保医疗质量和安全。

5.4 建立符合远郊特点的家庭医生服务模式

建立远郊区相对固定的家庭医生服务模式，面向固定片区或固定人群开展健康管理，提高居民就医依从性，逐步实现全程健康管理。建立远郊区家庭医生“全专结合”服务模式，家庭医生在做好基本全科诊疗基础之上，以专病特色或专科方向为补充，对于不同全科医师确定各自相应的专病研究方向，在疾病诊疗深度上有所深入和细化，满足郊区居民专病诊疗需求。建立远郊区家庭医生团队服务协同模式，结合基层基本诊疗、公共卫生、妇幼保健等，完善家庭医生团队人员和专业组成，明确各专业人员分工和职责，在家庭医生统筹指导下加强相互间协调配合，完成相应基本医疗和公共卫生服务。

5.5 营造基层医疗服务支持性环境

对于家庭医生服务应该进行客观理性的宣传和看待，减少夸大宣传，形成合理的服务预期。组织开展基层优秀医务人员宣传报道，树立先进典型，提升医务人员职业荣誉感和自豪感，促进全社会对医疗卫生行业尊重认可，构建和谐医患关系[10]。