Oddi括约肌松弛对肝内胆管结石术后疗效分析

杨国平，孔胜兵，李忠山，刘 斌

(池州市人民医院 肝胆外科，安徽 池州 247100)

东亚地区为肝内胆管结石高发地区，而西方国家较为少见[1]。由于肝内胆管结石反复发作，迁延进展，晚期可发展为胆汁性肝硬化或肝内胆管癌，现已成为我国胆道良性疾病致死的重要原因之一[2-4]。本文分析我院2007年1月～2017年2月54例肝内胆管结石患者的临床资料，发现Oddi括约肌松弛增加了肝内胆管结石患者术后结石的复发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入和排除标准 纳入标准：①肝内胆管结石；②肝内胆管结石合并胆总管结石的择期手术患者。排除标准：①肝内胆管结石合并急性重症胆管炎而行急诊手术者；②肝内胆管结石合并胆管癌；③肝内胆管结石合并Caroli病；④既往有胆肠吻合手术史者。

1.2 一般资料 2007年1月～2017年2月我院符合上述标准的患者60例，随访过程中(随访截止时间为2017年9月)失访6例，实际研究对象54例，其中男22例，女32例，年龄31～75岁，平均(54.1±3.8)岁；单纯肝内胆管结石10例，肝内胆管结石合并胆总管结石44例；胆总管切开取石+T管引流20例，肝叶切除10例，肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流15例，肝叶切除+胆肠内引流9例。

1.3 Oddi括约肌松弛诊断标准 ①上消化道X线片和钡餐检查有气钡充盈胆道者；②术中胆管下端在未扩张情况下可通过10号Baker探子(直径=10 mm)或16号导尿管者；纤维胆道镜检查见壶腹部变形、十二指肠液返流、括约肌舒缩不明显，有Oddi括约肌“关闭不全”的征象，关闭口径0．6～1 cm。

1.4 方法 根据是否伴有Oddi括约肌松弛分为两组，A组：不伴有Oddi括约肌松弛，B组：伴有Oddi括约肌松弛；B组根据手术方式分两个亚组，B1组：胆肠内引流术组，B2组：非胆肠内引流术组。观察不同组别中患者术后肝内外胆管结石复发率和再次手术率，所有患者肝内胆管结石均经B超、CT、磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)确诊。

2 结果

2.1 随访结果 所有患者均采用电话联系随访、门诊复查，并收集门诊及再次住院的相关影像学资料和病例资料。随访时间7～80月，平均(50.4±6.2)月。随访期间结石复发者11例，其中胆总管结石3例，肝内胆管结石3例，肝内胆管结石合并胆总管结石5例，复发率为20.4%；结石复发后再次手术10例，其中多次手术5例。

2.2 不同组间的比较 由表1可见，A组、B1组和B2组3组间的年龄组成、随访时间及性别构成的差异无统计学意义(P均>0.05)。3组间术后结石复发率，B2组(57.1%)高于B1组(0%)和A组(9.1%)，采用Fisher精确概率法，P=0.001，差异有统计学意义。

表1 不同组间各指标的比较

*采用Fisher精确概率法。

3 讨论

肝内胆管结石的手术治疗虽经过了漫长的摸索和演变，但由于肝内胆管结石患者的手术方式不固定、术后残石率高、术后易复发、术后并发症复杂等诸多原因，目前尚未有一种术式能够治疗所有的肝内胆管结石患者,治疗肝内胆管结石仍是腹部外科中的重点待解决问题[5]。

大量研究表明，完整的Oddi括约肌结构和正常的运动对调节胆汁分泌、预防胆道感染至关重要。Oddi括约肌的松弛易造成胃肠液反复返流入肝内外胆管，胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄造成胆汁的淤积。淤积的胆汁中大量存在各种微生物，Clemente等[6]从73例肝内胆管结石患者的胆汁中分离出了133种微生物。胆道细菌感染容易导致胆红素状态及胆汁流动性的改变，从而极易引起肝内胆管结石的形成。正因如此，随着临床工作中处理肝内胆管结石患者的增多，笔者重点关注了对Oddi括约肌的松弛与肝内胆管结石患者术后复发之间存在的关联。在对3组患者出院后随访中发现，B2组结石复发率(57.1%)高于A组(9.1%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。内镜下Oddi括约肌测压(sphincter of Oddi manometry,SOM)是判断Oddi括约肌功能的金标准[7]，但SOM受到多种因素，包括麻醉药物、肠道压力、腹腔刺激等的影响，准确性有限，作为有创检查其并发症发生率为4.0%～30.0%，病死率为0.4%[8]。基层医院医师可能因为设备的缺乏及认识的不足，往往在平时的临床工作中，忽视对Oddi括约肌是否松弛进行判断，进而因未行相应处理而造成肝内胆管结石患者术后复发率增高。希望此统计结果能引起肝胆外科医生在临床工作中的重视。

既往由于对Oddi括约肌功能认识不足，且临床上对胆肠内引流的手术指征把握不严，凡是有肝内胆管结石可能残留及胆总管下端梗阻的患者均采用了不同方式的胆肠内引流术，以达到胆肠转流的目的。随着对Oddi括约肌在胆道中作用的深入研究，各种胆道手术也向着保留Oddi括约肌的术式改变,胆肠内引流术应严格限制在适应证内，不可随意“费用”Oddi括约肌[9]。然而，临床上不乏有很多肝内胆管结石的患者伴有Oddi括约肌的松弛，关于行不同手术方式后的结石复发率的差异，临床研究报道不多，笔者对我院收治的54例肝内胆管结石患者，先行分组，把Oddi括约肌松弛的患者21例(B组)分为行胆肠内引流术后组(B1组)和未行胆肠内引流术后组(B2组)，采用电话联系、门诊复查，并收集门诊及再次住院的相关影像学资料和病例资料的分析中发现，B2组结石复发率(57.1%)高于B1组(0%)，P=0.001，差异有统计学意义。由此，笔者认为，胆肠内引流的手术适应证固然需严格执行，但亦不可过度解读。

综上所述，肝内胆管结石的治疗原则为“解除胆管的梗阻，去除病灶，畅通引流”，黄志强当年提出的该原则至今仍是有效的[10]，但运用该原则，则需要临床医生以术前的病情评估、术者本人的经验及对该疾病的认识为依据，既要避免处理的千篇一律，又要避免治疗的简单化，应个体化选择治疗方法[11-13]。本研究发现，Oddi括约肌松弛是影响肝内胆管结石手术方式选择和治疗效果评估的重要因素，对肝内胆管结石合并Oddi括约肌松弛患者，在进行常规手术治疗方式后，加行胆肠内引流术，有助于减少患者术后的结石复发率、残石率等，可以提高手术效果，使患者受益。本研究入组的病例数较少，且文中提到的我院诊断Oddi括约肌松弛的标准多为经验性总结，均需日后进一步完善和改进。