心脏瓣膜置换术后急性肾损伤的死亡危险因素分析

桂莹晶，张大发

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸心外科，安徽 芜湖 241001)

心脏瓣膜病患者术后出现急性肾功能损伤(急性肾损伤)是影响病死率的主要因素之一。对于这些重症患者，血液透析技术是治疗急性肾损伤简单安全有效的方法[1-2]。我们回顾了2011年9月～2017年3月在弋矶山医院接受手术的630例心脏瓣膜病患者的临床资料，术后因急性肾损伤进行血液透析42例，生存28例，死亡14例，分析其血液透析开始前临床和实验室指标，以期根据相关指标早期预测死亡相关风险。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年9月～2017年3月，体外循环后血液透析时间超过24 h的患者均入选，共42例，占同期心脏瓣膜置换手术的6.67%(42/630例)。男18例，女24例；年龄43～73岁。根据在院转归分为生存组和死亡组。术后均采用Hewlett-Packard监护系统(M8001A Hewlett-Packard,Str.2 71034 Boeblingen，Germany)以及Puritan Bennett 840TM Ventilator System 呼吸机机械通气(Pleasanton,CA,USA)。

1.2 方法 血液透析指征为少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)]并且持续时间>4 h，对强心、利尿、液体调整等治疗无效；内环境紊乱；血钾>5.0 mmol/L或有不断上升趋势；容量超负荷。血液透析选择股静脉，液加温至37℃，血液透析有效标准为容量超负荷、酸中毒及内环境紊乱得到纠正。停止血液透析指征为尿量≥2 mL/(kg·h)，尿比重正常，无电解质紊乱。

采集的数据包括：年龄、体质量、心脏瓣膜病类型、血液透析原因、死亡原因、血液透析开始时间、血液透析效果、心率，术后24 h测定肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)，血液透析前1 h内记录动脉血pH、剩余碱(BE)、中心动静脉氧饱和度差(△SO2)、血清乳酸浓度(1actate，Lact)、血尿素氮、血肌酐、气道峰压(PIP)、呼气末正压、潮气量、平均动脉压力、中心静脉压力、尿量和血清钾、钠、钙浓度，并进行正性肌力药物评分(InS)。正性肌力药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素和异丙基肾上腺素，InS计算方法[药物用量单位：μg/(kg·min)]多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力农×10+肾上腺素×100+异丙基肾上腺素×100+去甲肾上腺素×100。

表1 两组病人的相关指标

1.3 统计方法 两组间均数比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归方法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 血液透析的原因包括容量超负荷10例，少尿28例，内环境紊乱4例。死亡14例，原因分别是低心排出量(低心排)10例，败血症1例，呼吸衰竭3例。

2.2 两组患者一般资料比较 生存组和死亡组病人的相关指标见表1。其中△SO2、Lact、尿量、cTnI和InS 5项组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

多因素分析采用Logistic回归方法，探索各因素对患者病死率的影响，结果显示，Lact(P=0.040)、cTnI(P=0.038)是影响因素，而△SO2(P=0.411)、InS(P=0.986)、尿量(P=0.700)没有进入回归方程，见表2。

表2 患者病死率影响的多因素Logistic回归分析

3 讨论

通过本研究，我们发现心脏瓣膜置换术后出现急性肾损伤的发生率为6.67%(42/630)。说明急性肾损伤是瓣膜置换术后常见的并发症之一，一旦出现急性肾损伤，其病死率高达33.33%(14/42)，且预后差，因此临床上需要高度重视。如早期采取血液透析的策略，患者的病死率可明显下降[3]，故我们对心脏瓣膜置换术后的患者在出现少尿4 h、容量负荷加重和血钾不断上升的时候开始血液透析治疗，不考虑血尿素氮、血肌酐值是否达到透析指标，但是临床实践表明血液透析效果不佳的患者，最终还是无法避免死亡。因此，我们推测，在严重的低心排状况下，微循环障碍可能是血液透析效果不佳的原因，所以血液透析的效果取决于低心排的有效逆转以及微循环灌注的改善。

通过研究分析，心脏瓣膜置换术后需要血液透析的患者，术后24 h的cTnI，血液透析前动脉血气的△SO2、Lact、尿量和InS与病死率有相关性，尤其是术后24 h 的cTnI和血液透析前动脉血气的Lact能作为独立的因素影响转归。cTnI是心肌收缩的调节蛋白，特异定位于心肌细胞，对反映手术中，手术后心肌缺血缺氧性损伤方面具有特异度和灵敏度[4]。在一项最近的大样本研究中Calvin等对没有进行外科手术干预的心脏瓣膜病患者进行长期的随访和cTnI的监测，并观察患者的自然病程的发展，结果证实了血清cTnI的浓度与心源性死亡事件存在正相关性[5-6]。结合我们的研究结果，我们有理由相信cTnI在预测术后合并急性肾损伤的患者是否会出现死亡起到一定的指示作用，甚至对评估临床重要并发症的发生率以及长期生存率有一定帮助。

心脏瓣膜置换术后血乳酸水平的升高，一般与术中术后的低氧低灌注、儿茶酚胺增高导致糖酵解的加速、全身炎症介质的释放和肝肾的清除减少有关[7-8]。因此，动脉血乳酸的水平与手术患者的病情危重程度相关，其主要危害是酸中毒、心肌收缩力减弱、氧化磷酸化水平下降，心肌组织对糖的利用降低，从而导致心肌损伤和心律失常的出现。高乳酸血症也导致血管平滑肌的松弛，血管麻痹综合征，从而导致外周阻力下降，顽固性低血压。我们发现术后患者在合并肝肾损伤以及大剂量使用血管活性药物的情况下，乳酸水平会迅速升高，如同时合并心肺功能衰竭，机体内环境进一步恶化，患者血液透析前血乳酸处于更高水平，则提示疾病预后不良。因此，血透前血乳酸水平与患者的病死率密切相关，可作为判断患者术后转归的重要指标之一。

与病死率有相关性的指标中，△SO2可以反映机体氧供和氧耗之间的关系,是反映组织氧利用的一个良好指标[9]。氧平衡如果失调，可导致患者组织灌注不足，造成呼吸循环衰竭。血管活性药物主要通过提高心输出量，改善微循环，如果心功能继续恶化，可导致微循环恶化，并可增加血乳酸和血糖水平。据文献报道，InS>20，提示心功能状态低下，>40，则病死率可高达80%以上[10],其重要病理生理学机制主要是心交感系统的激活，炎性介质以及血管活性肽的释放[11]。肾上腺素在血清高cTnI的患者中保持着更高的水平，从而揭示心交感系统提高激活并最终导致心肌细胞的死亡可能是cTnI释放和血乳酸升高的机制之一，因此我们有理由推测，由于各变量之间存在着错综复杂的内在联系，△SO2、InS、尿量可能最终通过术后24 h 的cTnI和血液透析前动脉血气的Lact影响患者的病死率。

我们回顾瓣膜置换术后需要血液透析患者在血液透析前的临床和实验室指标，结果提示，术后24 h的cTnI和血液透析前动脉血气的Lact在生存组和死亡组之间差异有统计学意义。死亡组患者在血液透析开始前，低心排的程度和微循环的障碍更为严重，提示存在较高的死亡风险。但是由于病例数的限制，无法对上述指标进一步分析得出患者预测转归的临界值。加强患者围术期的重要脏器监测，对于术后24 h的cTnI和血液透析前动脉血气的Lact指标异常增高的患者，可以考虑早期采用体外膜肺氧合或心室辅助装置等体外生命支持手段治疗，降低患者的病死率，改善预后，提高生存质量。