PICC导管异位的预防

刘浠 张米兰 何玉清

【中图分类号】

R365【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）09-217-01

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）指从外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺插管，将导管送至上腔静脉的方法。随着PICC的广泛开展，其置管技术越来越成熟，尤其是经B超引导下塞丁格改良技术在PICC中的运用越来越广泛，置管成功率大大提高，但是由于置管所需导管很长，在现有的技术水平下并不能看到置入内部导管的具体情况，往往在静脉汇合处易发生导管异位的现象。Schweickert等研究得出，PICC的置管异位率高达10%～60%。PICC头端异位容易导致患处液体渗漏，患处所在肢体肿胀及疼痛，堵管、静脉炎、血栓、后颅神经损伤等，严重的患者甚至可发生椎体旁积液或房颤等危险现象，有许多患者因PICC管异位而导致治疗不能继续进行，需要拔管及重新置管，增加了患者经济负担及再次插管的痛苦。因此预防PICC导管异位意义重大。笔者就预防PICC置管过程中异位的方法进行了归纳，总结如下：

1准确的外测量：准确的外测量能有效避免PICC置入过深或过浅。目前常用的外测量方法为术侧上肢外展与躯体成直角，测量从穿刺点沿手臂到右侧胸锁关节，再向下至第3肋间的长度，小儿测量从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第2肋间交点的长度即可。使用PICC长度卡尺测量置管长度，可以提高导管置入后头端位置的准确率。

2传统转颈法及指压法：让患者头转向穿刺侧手臂45°～60°，下颌靠近置管侧的肩部防止导管误入颈内静脉。该法在意识障碍和昏迷、颈部有肿块等疾患、颈部粗短、老年韧带僵硬、神志不清楚不能配合转头的患者中运用时，患者自主不能很好地配合，需要助手阻断颈内静脉，防治导管误入颈内静脉的措施，助手的示指、中指及无名指并拢后在患者锁骨上缘内1/2段用力按压其锁骨上窝阻断导管入颈内静脉的通路。也可利用小鱼际肌压迫颈内静脉， 防治导管误入到颈内静脉。帮助其完成转颈，此为指压法。有研究表明在置管的过程中要求患者头偏向一侧时，患者自身会明显感觉不适，紧张，造成肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛从而增加了送管的难度。

3半卧位法：即抬高床頭45°。

吕玉芳等及谌永毅等在插管的过程中，患者取半卧位能有效降低导管异位的发生率。但是坐位易导致患者紧张及不适， 且年老体弱的患者无法很好的配合，因此也有一定的局限性。

4部分导丝外撤联合按压颈内静脉

部分导丝外撤所利用导管在管腔中漂浮的原理，当置入导管20cm时，撤出3～5cm导丝，导管由于自身重力作用下垂，再加之联合按压颈内静脉，重力和阻力作用联合使得导管朝向上腔静脉走行走，能够降低导管异位的发生率。有研究得出部分导丝外撤联合按压颈内静脉法的异位发生率为32%与传统转颈法异位发生两次174%，两者比较差异有统计学意义 。

5呼吸配合法

由于上腔静脉血流频谱随心动及呼吸周期的变化规律，上腔静脉回心血流速度的峰值出现在吸气末，操作者宜选择在患者吸气末前后一段时间内把握时机进行送管操作。袁丽等的研究表明呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用，认为PICC置管操作中患者恰当的呼吸配合可显著降低术中导管异位发生率对降低颈内静脉异位腋静脉异位的效果突出。呼吸配合即可以降低异位的发生率，而且可以调节患者紧张情绪，可以提高患者的舒适度。

6超声引导下置管

在临床广泛运用的超声体表定位，结合超声实时观察，再根据导管漂浮原理可有效避免PICC导管异位到颈内静脉，其中二维超声技术能清楚显示导管，而彩色多普勒超声技术则能有效分辨动静脉血管，在两者动态监控下置管时，可及时发现异位的导管，并轻松地对异位导管进行适时纠正， 既降低操作难度也避免了射线对人体的伤害。故B超引导下置管原发性异位的发生率大大降低。

7胸部X线摄片

X线胸片是最常用的避免置管过程中置管过深或者太前的方法，但这种方式当发现问题时还需后期干预复位，花费成本较大，且增加了患者的辐射暴露，护士的工作量也增加。

8腔内心电图定位技术

用电极探入上腔静脉（superior vena cava，SVC）近心端拾取心房P波，根据P波波形变化指导尖端定位的方法。在置管过程中监测导管尖端是否在正确位置的方法，即采用腔内心电图描记的方式，是利用特殊的PICC导管尖端本身作为腔内的电极片，来检测导管尖端位置是否准确。此法定位精准，在置管过程中就能发现异位，并能做出及时调整，不用在置管术后再反复复位，不仅可以减轻患者的痛苦，而且能节省人力、物力，值得在临床开展。此种方法在欧洲广泛应用。

9数字减影血管造影

通过静脉注射对比剂能够清晰地显示PICC入路静脉的走向。该法置管虽直观准确。但是由于成本高，需介入室完成，对于造影剂过敏者不能用，故临床应用不广泛

10数字化胃肠X光机及放疗模拟定位机

利用数字化胃肠X光机调整PICC异位，在X线荧光屏透视下可以直接观察到导管头端的移动和行进，避免了盲目送管，大大提高了复位的成功率，是一种准确、省时、安全的复位与定位方法。放疗模拟定位机在PICC异位后复位应用中也收到了良好的效果。

PICC 导管异位的预防办法多样，要求操作过程规范，结合患者实际情况选用适当的预防措施，更好地发挥 PICC 的治疗价值。