原发性三叉神经痛微血管减压和伽玛刀治疗的临床疗效分析

方泽斌

【摘要】目的：比较微血管减压术（MVD）和伽玛刀（GKS）治疗原发性三叉神经痛（PTN）的疗效。方法：回顾性分析2014年3至2016年12月收治的原发性三叉神经痛患者91例，其中44例行微血管减压术，47例行伽玛刀治疗。术后随访对比疗效。结果：MVD组术后1周，1月，1年时疼痛累积缓解率分别为86.4%，90.9%，93.2%；GKS组分别为23.4%，53.2%，85.1%；其中术后1周及1月疼痛累积缓解率GKS组显著低于MVD组（P<0.05），1年时无显著性差异；1年复发率MVD组和GKS组分别为2.3%，4.3%，无显著性差异；短期并发症发生率MVD组18.2%，GKS组短期并发症不明显，长期并发症发生率MVD组，GKS组分别为2.3%，8.5%，两者无显著性差异。

结论：对于可以耐受手术的患者，MVD是首选，但需承担开颅代价；对于存在手术禁忌或年龄大的患者，GKS更易接受，但起效时间长。

【关键词】 原发性三叉神经痛；微血管减压术；伽玛刀

【中图分类号】R651

【文献标志码】

A【文章编号】1005-0019（2018）09-257-02

原发性三叉神经痛 （primary trigeminal neuralgia， PTN）是单侧三叉神经一支或多支分布区短暂反复发作的闪电样或针刺样疼痛，可严重影响患者的生活质量。流行病学显示年发病率约4～5/10万人[1]。本文对我院一段时期内采用两种方法治疗PTN的患者进行随访，对比两种手段的疗效，为PTN的治疗选择提供更多依据。

1资料与方法

1.1 病例收集

通过病历系统搜索浙江大学医学院附属第一医院从2014年1月至2016年12月收治的符合纳入标准的患者进行回顾性分析，患者一般信息详见表一。

1.2 纳入标准

病史6个月以上，以三叉神经感觉根分布区疼痛为最突出表现，呈反复发作性、局限性。术前所有病例都经过药物治疗3个月以上无效或复发，无手术及其他外科治疗史，无多发性硬化。术前均行MRI检查排除颅内占位。

1.3 治疗方法

1.3.1 微血管减压：经乙状窦后入路，暴露三叉神经，找到压迫神经的责任血管，分离动脉与神经根后，将Teflon棉垫或涤纶片垫于两者之間。

1.3.2伽玛刀治疗：以三叉神经根入脑桥处为靶点，中心剂量80-85Gy，等剂量曲线50%，周边剂量40-42.5Gy，控制脑干边缘剂量小于15Gy。

1.4疗效评估

根据Brisman[2]对PTN 的疗效判断标准。将治愈，显效及有效定义为疼痛缓解。

1.5数据处理

所有数据均通过SPSS 19.0软件进行处理。两组病人性别，累计缓解率、并发症发生率、复发率比较均采用卡方检验，患者年龄、病程对比采用t检验，P<0.05代表有显著性差异。

2结果

2.1 术后疼痛缓解率

术后1周及1月疼痛累积缓解率GKS组显著低于MVD（P<0.05），1年则无显著性差异。详见表二。

2.2术后1年复发率

MVD组和GKS组分别有1例和2例复发，复发率为2.3%，4.3%，两者无显著性差异（P>0.05）。

2.3 并发症发生率

MVD组4例病人出现术后持续发热，腰穿提示颅内感染，予抗感染、腰大池置管等措施后痊愈。一过性（<1月）面部麻木3例，听力减退1例，自行缓解，短期并发症发生率18.2%，随访1年时仍有1例面部麻木，1年长期并发症发生率2.3%。

GKS组短期内并发症不明显，随访1年时有3例存在面部感觉异常或麻木，1例出现患侧眼球干燥；1年长期并发症发生率8.5%。

长期并发症发生率两者无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

目前认为原发性三叉神经痛主要是由血管压迫三叉神经引起，具体病理生理机制仍不明了。

原发性三叉神经痛的治疗方法众多，药物治疗通常被作为首选，对于药物治疗无效或无法耐受的患者，可采用外科干预，常用的外科治疗方法分为微血管减压术和毁损性手术，其中毁损性手术又可分为神经根切断术、射频热凝术、球囊压迫术、伽玛刀治疗等，本文主要讨论微血管减压术和伽玛刀治疗。

MVD在临床上应用广泛，不仅效果好，而且不易复发，术后并发症少，是目前首选的外科治疗方法。一项经典的研究显示，MVD术后1年疼痛完全缓解率达91%，随访15年疼痛完全缓解率达73.4%[3]。MVD的常见并发症有：脑脊液漏、听力减退、周围性面瘫、面部麻木、唇角处疱疹及感染等，其发生率文献报道差异较大，面部感觉异常发生率1-12.5%，听力下降1-19%，关于远期复发率，文献报道在4-38%之间[3，4，5]。但是MVD存在麻醉和开颅风险，甚至有死亡的可能。

GKS相比MVD，有着安全，无创的特点，最近一篇文献报道长期有效率达到91%[6]，但是GKS起效较慢，Maesawa等[7]认为对于治疗剂量在60～90Gy者，达到50%疼痛缓解的时间为（2.0±0.05）个月。GKS治疗PTN常见的并发症有面部感觉异常、听力下降、耳鸣等，发生率约为10-32.5%[6，8，9]。在治疗剂量选择上，加大剂量有利于疼痛缓解，但同时会增加并发症发生率；剂量过小则会出现治疗无效。我院伽玛刀中心剂量为80～85Gy，靶点选择三叉神经根入脑桥区（REZ），获得了不错的效果。

本文数据显示GKS起效时间慢，但长期（1年）效果和MVD相仿；两者的复发率和并发症发生率都较文献报道低，这可能与随访时间短有关，未来可以加入更长期的随访数据。

4結论

对于可以耐受手术的患者，MVD是首选，但需承担开颅代价；对于存在手术禁忌或年龄大的患者，GKS更易接受，但起效时间长。

参考文献

[1]Katusic S， et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia， Rochester， Minnesota， 1945-1984. Ann Neurol 1990； 27（1）：89-95.

[2]Brisman R. Gamma knife surgery with a dose of 75 to 76.8 Gray for trigeminal neuralgia. J Neurosurg， 2004； 100（5）：848-854.

[3]Sindou M， et al. Microvascular. decompression for primary trigeminal neuralgia： long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg.2007 Dec；107（6）：1144-53.

[4]Barker FG， et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 1996 Apr 25； 334（17）：1077-83.

[5]Tronnier VM， et al. Treatment of idiopathic trigeminal neuralgia： comparison of long-term outcome after radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression. Neurosurgery. 2001 Jun； 48（6）：1261-7.

[6]Martínez Moreno NE， et al. Long-Term Outcomes in the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia by Gamma Knife Radiosurgery： A Retrospective Study in Patients With Minimum 2-Year Follow-up. Neurosurgery. 2016 Dec； 79（6）：879-888.

[7]Maesawa S， et al. Clinical outcomes after stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg.2001；94（1）：14-20

[8]Régis J， et al. Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2006 Jun； 104（6）：913-24.

[9]Marshall K， et al. Predictive variables for the successful treatment of trigeminal neuralgia with gamma knife radiosurgery. Neurosurgery. 2012 Mar；70（3）：566-72.