不完全性肠梗阻患者肠道康复训练与护理

纪 婕, 冯丹丹

(1. 南京医科大学第一附属医院 康复科, 江苏 南京, 210029; 2. 南京医科大学附属逸夫医院 康复科, 江苏 南京, 210000)

不完全性肠梗阻是由各种原因引起肠壁神经、平滑肌功能紊乱，或收缩肌无力引起肠内容物积聚在肠道不能够顺利排出的综合征[1], 多为慢性梗阻。患者主要临床表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，部分患者出现恶心、呕吐、畏寒、发热等症状[2], 对患者生命造成较大威胁。尤其是患者排便、排气困难，严重影响生活质量，带来较大痛苦和困扰。目前临床对症治疗及处理包括持续胃肠减压，禁食、灌肠、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，保肝治疗，抗感染治疗，肛管排气等[3-4]。肠道康复训练技术主要应用于各种原因导致的神经源性肠梗阻，帮助患者建立排便规律，消除或减少由失禁造成的困扰，预防因便秘和腹泻导致的并发症[5]。本研究针对神经源性肠患者行肠道康复训练，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年3月收治不完全性肠梗阻患者10例，男8例，女2例; 年龄46～86岁，平均年龄(58.0±14.7)岁。纳入标准: ① 患者均符合不完全性肠梗阻诊断标准[6]; ② 常规治疗后未出现排便排气; ③ 患者神志清楚可以配合肠道康复训练。排除标准: ① 机械性、麻痹性肠梗阻; ② 严重高血压、心脏病、肛周皮肤严重破损禁忌证; ③ 患者及家属不愿意配合肠道康复训练。

1.2 方法

评估患者情况，根据评估结果给予患者意念排便、腹部按摩、盆底肌训练、肠道牵张术、诱导排便等肠道康复训练。

1.2.1 训练前评估: 操作前了解患者饮食饮水和排便习惯，如饮食习惯、量，排便时间、性质、次数、如厕姿势。患者生命体征，电解质，腹部触诊，肠鸣音，腹部平片，疼痛部位，腹部是否有包块，包块是否移动等病情。告知患者训练方法、目的、注意事项，取得患者及家属的配合和积极性。

1.2.2 腹部按摩: 患者取平卧位，予腹部肠道走向位置涂抹3～5 mL润肤霜，操作者带橡胶手套涂抹护肤霜后对其腹部按照顺时针方向，即升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向行腹部按摩。按摩手法以双手掌根处相互叠加，于横结肠和降结肠汇合处加压向乙状结肠方向按摩，于乙状结肠位置顺其生理形态给予按摩。

1.2.3 盆底肌训练: ① 嘱患者取卧位或坐位腹式深呼吸，吸气同时收紧盆底肌群，维持10 s, 呼气时放松，反复10次。直腿抬高，配合吸气时收缩盆底肌训练[7], 收缩10 s 后放松，反复10次。② 对于截瘫患者或下肢功能障碍患者，操作者将食指插入患者肛门2～3 cm, 嘱其夹紧肛门维持10 s, 呼气时放松10 s, 反复10次。

1.2.4 直肠刺激: 患者取合适卧位，操作者带橡胶手套，食指涂抹石蜡油润滑后，先按压肛门周围，刺激肛门外括约肌收缩，再轻轻将食指探入肛门3～4 cm, 以指腹顺时针刺激直肠壁做环形探查，探查直肠内有无痔疮、肿块、粪块、出血等。直肠弹拨训练，对直肠探查完毕后，操作者缓慢退出1节手指长度，顺冠状面的10-3-6-9点顺序以指腹的力量向外、向上牵拉直肠以刺激直肠诱发排便反射。5次顺时针方向弹拨作为1组训练，每组训练结束，退出手指，嘱患者放松肛门及盆底肌休息1 min, 反复训练5组，观察训练过程中患者是否排便排气，询问患者是否有便意感，询问患者是否疼痛等不适。

1.2.5 诱导排便: 使用开塞露20～40 mL润滑肠道，其润滑深度应超过直肠[8], 一般为30～40 cm, 以此刺激直肠功能恢复。在以上操作完毕后继续左侧卧位20～30 min, 以保留开塞露充分润滑肠道。

1.2.6 密切关注: 及时与患者进行沟通交流，主动询问患者在操作过程中的不适感以调整手法。操作者动作轻柔，根据患者自身病情及身体条件操作时选择合适的操作步骤，注意患者的隐私以及保密工作，尽量使患者在一种轻松的氛围下接受治疗，提高治疗依从性。

1.2.7 训练后健康宣教: 根据患者的文化、进食情况、生活方式进行健康宣教。指导患者每日饮水量1 500～2 000 mL, 包含水果汁、蔬菜汁，增加膳食纤维，促进肠道蠕动，禁食刺激性食物，如咖啡、浓茶，避免产气较多食物，如牛奶、花生[9]; 指导患者建立定时排便的习惯，排便时不玩手机，不看报，集中注意力，不人为控制便意，建议患者早餐后进行排便。注意保暖，避免受凉，若感到不适要及时就诊。最好坐位排便，病情不允许时选择左侧曲髋曲膝卧位，尽量增大耻骨直肠角[10]。

1.3 观察指标

观察患者肠道康复训练后临床症状改善情况, ① 显效: 患者临床症状腹胀、腹痛、呕吐，停止排便排气消失，腹部平片液气平面消失，进食半流食后无不适; ② 有效: 患者临床症状腹胀、腹痛、呕吐，停止排便排气消失，腹部平片液气平面减少，进食全流食后无不适; ③ 无效: 患者临床腹胀、腹痛、呕吐，停止排便排气无明显缓解，腹部平片液气平面无变化或者加重[11-12]。疼痛评分: 使用疼痛数字评分(NRS)予患者训练前和肠道康复训练7 d后评估，观察分值变化。身体功能与活动参与能力: 使用国际功能分类(ICF)通用组合7个条目予患者训练前和肠道康复训练7 d后评估。评价患者的身体功能及活动参与功能，分数越低，身体功能及活动参与能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，成对样本t检验分析差异性, Pearson相关性分析分析相关性,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状改善情况

本组10例不完全性肠梗阻患者经1～7 d肠道康复训练和专科护理后，促进了患者排便排气，改善了临床症状，能够自行排便排气，恢复正常饮食，有效率为90%。

2.2 NRS与ICF评分

ICF通用组合7个条目评分总分干预后较干预前降低，患者整体健康功能改善。NRS疼痛评分干预后较干预前降低，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。干预前后, ICF功能改善程度与疼痛缓解程度呈正相关(n=10,r=0.79,P<0.01)。

表1 干预前后疼痛数字评分与国际功能分类评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

临床上有多种原因可引起患者不完全性肠梗阻，如长期卧床、高龄、肠道肿瘤、各种外科手术、外伤等。目前临床上针对不完全性肠梗阻有效治疗和护理干预方法有限，患者恢复正常肠道功能时间较长，给患者造成诸多生活困扰，损害患者生活质量及活动能力。国内外ICF评估量表的应用主要集中于康复护理医学领域，通过综合评估患者的身体功能和健康状态帮助护理人员制定具有针对性的康复护理措施，提高护理质量，促进患者功能康复，回归家庭，重返社会[13]。

肠道康复训练技术主要应用于治疗临床常见便秘和大便失禁，多应用于因脑卒中导致的便秘，或者腹泻和脊髓损伤导致的神经源性肠。本科将该项技术应用于不同原因导致的不完全性肠梗阻的护理干预中，主要依据理论基础是排便控制生理反射。排便是生理反射，受到环境影响而形成的一种自然反射运动。自然排便反射过程分为两步，第一步为诱发便意反射，第二步为排便反射，即粪便刺激肛窦后通过3个传导路径，肠壁神经节引起直肠收缩和内括约肌放松引导粪便排出; 脊髓引起盆底肌和外括约肌收缩，暂时阻止粪便排出; 大脑抑制脊髓引起外括约肌放松，粪便排出。临床上脊髓损伤或脑损伤患者，即3种传导通道受损时，发生排便障碍，那么通过康复直肠训练，在训练过程中诱发排便反射。在腹部适当位置加压使粪便压力达到阈值刺激肠壁神经节，促进感觉反馈传入和传出，导致直肠收缩和内括约肌放松，粪便下移到达肛窦从而产生便意; 盆底肌训练过程刺激肛门外括约肌收缩与放松，排出粪便，同时增强身体耐力促进肠道蠕动; 肛门牵张技术可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。通过反复训练，最终患者可产生规律性反射性排便的反射性肠[14]。

针对本研究不完全性肠梗阻患者排便排气困难情况，根据肠道康复训练理论基础，首次进行尝试性操作。患者经此法护理干预后均安全有效，均无心血管事件、消化系统等并发症发生，减轻了患者的疼痛，缩短了肠道功能恢复时间，提高生活质量及功能活动能力。目前该项操作技术应用于不完全性肠梗阻患者例数尚少，患者年龄相对集中，尚未涉及年龄较轻或者高龄患者，在以后的临床研究需要进一步关注。