对子宫恶性肿瘤患者采取腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗的疗效评价

吴智聪 郭剑红 陈仙黔

[摘要] 目的 研究對子宫恶性肿瘤患者采取腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗的疗效。方法 方便选择2016年1月—2018年1月该院收治的子宫恶性肿瘤患者82例，按照患者接受手术治疗的方式进行分组，41例患者接受腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗，视作观察组，另外41例患者接受经腹广泛子宫切除术和淋巴结清扫术治疗，视作对照组，比较两组临床治疗效果。结果 观察组术后手术各项情况均优于对照组；观察组术后尿潴留、输尿管狭窄、压力性尿失禁发生率分别为2.44%、2.44%、2.44%，对照组17.07%、14.63%、14.63%（χ2=4.986 5、3.904 8、3.904 8，P=0.025 5、0.048 1、0.048 1）；观察组术后性生活质量优良率为92.68%，对照组优良率75.31%（χ2=4.479 4，P=0.034 3）。 结论 腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术能够获得和经腹手术基本一致的临床效果，并且能够减轻手术创伤，加快手术进行，促进患者更迅速恢复，可在临床推广。

[关键词] 子宫恶性肿瘤；腹腔镜下广泛全子宫切除；盆腔淋巴结清扫术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（b）-0062-03

Evaluation on Curative Effect of Laparoscopic Radical Hysterectomy Combined with Pelvic Lymphadenectomy in Treatment of Patients with Malignant Uterine Tumors

WU Zhi-cong， GUO Jian-hong， CHEN Xian-qin

Department of Gynecology and Obstetrics， Putian First Hospital， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To research the curative effect of laparoscopic Radical hysterectomy combined with pelvic lymphadenectomy in treatment of patients with malignant uterine tumors. Methods 82 cases of patients with malignant uterine tumors treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided into two groups with 41 cases in each， the observation group were treated with laparoscopic radical hysterectomy， while the control group were treated with transabdominal hysterectomy and lymphadenectomy， and the clinical treatment effect was compared between the two groups. Results After surgery， various indexes in the observation group were better than those in the control group， and the incidence rates of postoperative urinary retention， ureteral stricture and stress urinary incontinence in the observation group and in the control group were respectively 2.44%， 2.44%， 2.44% and 17.07%， 14.63%， 14.63%（χ2=4.986 5， 3.904 8， 3.904 8，P=0.025 5， 0.048 1， 0.048 1）， and the excellent and good rate of sex quality of life after surgery in the observation group and in the control group was respectively 92.68% and 75.31%（χ2=4.479 4， P=0.034 3）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic Radical hysterectomy combined with pelvic lymphadenectomy in treatment of patients with malignant uterine tumors and transventral operation is basically consistent， which can relieve the operation wound， accelerate the development of operation， and promote the rapid recovery of patients， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Malignant uterine tumor； Laparoscopic radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy

临床针对早期诊断的子宫恶性肿瘤患者，治疗方面多选择广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫以及腹主动脉旁淋巴结清扫术[1]。随着医学技术的进步，腹腔镜在手术中的应用逐渐广泛，腹腔镜手术的主要特点包括创伤轻微、术后恢复迅速、切口美观度高、术后住院时间短等，逐渐取代了开腹手术成为多类疾病治疗的首选术式。不过针对腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术患者，对手术操作者有很高的技能要求，限制了这一术式的广泛推广[2]。另外实践发现这一术式在术中以及术后会出现比较明显的并发症，手术的安全性以及可推广性还没有得到统一的结论。该研究具体分析腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术用于2016年1月—2018年1月该院临床治疗41例子宫恶性肿瘤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究共方便选取该院82例子宫恶性肿瘤患者参与研究。其中41例为观察组，年龄平均（46.28±5.36）岁，组织类型：宫颈鳞癌有30例，宫颈腺癌有3例，子宫内膜癌有6例，淋巴结转移有2例；另外41例为对照组，年龄平均（46.59±5.14）岁，组织类型：宫颈鳞癌有29例，宫颈腺癌有4例，子宫内膜癌有5例，淋巴结转移有3例。全部患者均自愿参与该研究，签署同意书，且该研究获得该院伦理委员会批准。两组各项基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组接受腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术，应用的腹腔镜器械和设备（美国Stryker公司生产），超声刀、双极电凝钳（美国强生公司生产）。手术时首先对患者实施全身麻醉处理，协助患者保持膀胱截石位，同时保持头低脚高，选择4个常规套管穿刺孔。从脐部上缘穿入气腹针，完成二氧化碳人工气腹的建立，气腹压力控制在13 mmHg，将30°腹腔镜置入其中。第二穿刺孔位置在脐部和右髂前上棘连线之外的1/3位置，第四穿刺孔位置在脐部和左髂前上棘连线之外的1/3位置，分别置入一个5 mm套管。第三穿刺孔位置在脐部左侧旁3 cm左右，将10 mm套管置入。通过腹腔镜对子宫、附件、盆腔的情况进行观察，将举宫器置入阴道中。针对子宫内膜癌患者，经腹腔镜抽取200 mL腹腔冲洗液送至进行细胞学检查。先实施腹腔镜下广泛子宫切除治疗，操作方法和经腹宫颈癌根治术基本一致，另外注意在进行输尿管游离处理时通过逆行分离法完成，也就是顺着膀胱上动脉逆行确定子宫动脉，于子宫动脉自髂内动脉分叉位置的1 cm外将其凝固并切断，从子宫动脉断端位置开始对输尿管前的结缔组织进行离断处理，对宫颈部位的输尿管段进行游离处理。将骶主韧带切除时通过腹腔镜本身放大作用的利用，将包含部分神经的组织推开后临近盆壁位置切断，将部分盆腔神经最大程度保留。接着实施腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，将腹膜打开后，顺着髂外动脉将血管鞘膜切开，使生殖股神经以及闭孔神经暴露出来，按照顺序对髂总、髂外、腹股沟、腹股沟深淋巴结以及髂内、闭孔及闭孔深淋巴结完成清扫。同时按照顺序将其从套管中取出来，从阴道残端处跟着子宫一起将闭孔淋巴结取出。最后将阴道壁切除大约3 cm，对两侧角部进行“8”字缝合，接着对阴道残端进行连续锁边缝合。对盆腔进行清理，检查确定没有活动性出血后借助1-0合成线对阴道断端、子宫膀胱腹膜反折、子宫直肠腹膜反折、进行间断缝合，留置1根引流管在膀胱侧窝位置。

對照组手术，取下腹正中绕脐左侧纵行切口约20 cm，先行盆腔淋巴结清扫术，再按标准手术方式万成宫颈癌根治术。手术结束后留一根引流管在直肠侧窝位置。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、手术中出血量、淋巴结清除数、术后发热持续时间、术后膀胱功能恢复时间、髂静脉损伤出现率。

比较两组术后尿潴留、输尿管狭窄发生情况以及盆底功能障碍发生情况，具体包括压力性尿失禁、膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂发生率。

性生活质量评价：在术后1个月通过问卷法调查患者性生活质量，调查内容包括性生活满意度、性交时阴道润滑、性高潮情况、性生活频率等，根据患者回答进行评分，最高分为10分，9分及以上为优，5～8分为良，低于5分为差。

1.4 统计方法

对获取数据利用SPSS 22.0统计学软件实施分析，用（x±s）表示手术相关情况，行t检验，用[n（%）]表示并发症发生情况，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

经过不同术式的治疗，观察组手术时间、术后发热时间、术后膀胱功能恢复时间均明显短于对照组，观察组手术出血量及淋巴结清除数均优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 并发症出现率

两组患者髂静脉损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后尿潴留及输尿管狭窄出现率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 盆底功能障碍发生率

观察组压力性尿失禁发生率明显低于对照组（P<0.05），两组膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 性生活质量

观察组术后性生活质量优良率为92.68%，对照组术后性生活质量优良率为78.05%（P<0.05），见表4。

3 讨论

子宫恶性肿瘤比如子宫内膜癌、宫颈癌接受早期手术治疗能够使病死率明显下降，同时能够降低肿瘤复发率，帮助患者术后生活质量得到显著提升，相较于单纯根治性放射治疗，具有更突出的优势[3]。手术直到目前都是临床针对宫颈癌治疗的主要方法，当前由于微创手术有了明显发展，腹腔镜手术在临床中的应用更为广泛，价值也更为突出。相较于以往实施的开腹手术治疗，腹腔镜手术治疗能够减少术中出血，减轻手术创伤，减少术后并发症，加快患者术后恢复。腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术是临床治疗妇科恶性肿瘤的重要术式，不过因为这一联合术式存在比较大的难度，对手术操作者有非常高的专业要求，存在比较长的学习曲线，所以限制了其临床应用[4]。

该院采用腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术联合方法对41例子宫恶性肿瘤患者实施治疗，术中仅有2例患者由于出现髂外静脉损伤而中途转为开腹手术治疗，其他患者均顺利完成腹腔镜手术治疗。通过对照接受开腹广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗的患者，观察组患者手术时间明显更短，术中出血量明显更少（P<0.05）。有研究认为腹腔镜手术所需花费的时间和技术熟练度、手术器械的运用质量都存在紧密联系。该院在原本术式的基础上进行了一定改进，在双极电凝以及吻合器的应用基础上联合应用Ligasure和超声刀等新型手术设备、器械。这样的改进主要是考虑超声刀能够同时进行分离、凝固、切割处理，手术期间不需要进行器械的频繁更换，不断能够缩短手术时间，还能够保证止血有效性[5]。

在腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术的实施中，手术是否彻底、是否有效主要需要考虑的指标包括手术切除范围、淋巴结清扫数目，通过检查病理实体标本发现，观察组患者子宫主韧带、骶韧带、阴道壁切除的范围都符合开腹手术的标准要求，同时相较开腹手术，腹腔镜手术更广泛的切除宫旁组织[6]。因为使用了超声刀，能够防止出现由于经腹手术为丝线结扎留下的必要的组织间距，确保手术切除足够的范围，保证手术治疗的彻底性。另外，通过腹腔镜还能够借助其本身的内窥作用、放大作用增加切除阴道旁组织、清除闭孔深部淋巴结的准确性以及彻底性[7]。

从该研究结果可以得知，观察组接受腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗后术后发热持续时间、术后膀胱功能恢复时间、淋巴结清除数均优于对照组（P<0.05）；观察组术后尿潴留、输尿管狭窄、压力性尿失禁发生率分别为2.44%、2.44%、2.44%，均明显低于对照组发生率17.07%、14.63%、14.63%（P<0.05）；观察组术后性生活质量优良率为92.68%，明显高于对照组术后性生活质量优良率75.31%（P<0.05）。类似研究显示[8]，观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间以及住院时间具较对照组更优（P<0.05）；观察组有3例 （8.57%）患者出现并发症，对照组有13例（37.14%）患者出现并发症，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与之存在一致性。该研究两组患者术中均有出现髂静脉损伤情况，从中应该认识到手术操作必须足够精准、细致，动作要保持轻柔，如果术中发现淋巴结存在异常，不可以强行实施剥离处理，对于高度怀疑的淋巴结应该先实施静脉壁结扎，之后实施剥离术处理。另外尿潴留是膀胱功能障碍的主要表现，可以通过尿管留置实施间歇导尿，一般术后4个月左右能够恢复膀胱功能。

综上所述，子宫恶性肿瘤患者通过腹腔镜下广泛全子宫切除结合盆腔淋巴结清扫术治疗能够更明显降低并发症发生率，加快患者术后恢复，提升患者性生活质量，值得推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-03-18）