输卵管切除术对卵巢功能影响研究进展

邱宇含 刘帅斌 胡丽娜

[摘要] 输卵管切除术是妇科临床上的常用术式之一。输卵管的动脉分布，主要有子宫动脉分支及卵巢动脉的伞支分布，二者之间互相吻合成网，输卵管的静脉一部分入子宫阴道静脉丛，另一部分入卵巢静脉丛。因而在输卵管切除术中阻断输卵管系膜血液供应可能会影响旁路血流进而直接损害卵巢组织，但是输卵管切除是否影响卵巢功能尚无定论。故该文基于近年来对输卵管切除术对卵巢功能影响的研究做一综述。

[关键词] 输卵管切除；卵巢功能；体外受精

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（b）-0195-04

Research Progress of Effect of Salpingectomy on Ovarian Function

QIU Yu-han， LIU Shuai-bin， HU Li-na

Department of Gynecology and Obstetrics， Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing， 400000 China

[Abstract] Salpingectomy is one of the most commonly used surgical procedures in gynecology. Tubal artery distribution， mainly including the branch of the uterine artery and distribution of the parachute branch of the ovarian artery， and the two are anastomosed to each other into a network， featured as part of the fallopian tube vein into the uterus， the other part into the ovarian venous plexus. Therefore， blocking the fallopian tube blood supply during tubal excision may affect the blood flow to the bypass thus directly damaging the ovarian tissue， but whether tubal excision affects ovarian function is inconclusive. This paper elaborates the effect of salpingectomy on ovarian function in recent years.

[Key words] Salpingectomy； Ovarian Function； IVF

近年來，随着异位妊娠的发病率明显提高，辅助生殖技术的推行及卵巢癌输卵管起源学说的提出，输卵管切除术在临床上运用越来越广泛。一些临床研究认为，输卵管切除术中阻断输卵管系膜血液供应可能会影响旁路血流进而直接损害卵巢组织，输卵管切除后结扎断端可引起常见的卵巢灌注减少，导致卵巢内类固醇产生和卵泡发育的负面影响，进而影响卵巢功能，但也有学者认为切除双侧输卵管对卵巢功能并无显著影响。在体外受精-胚胎移植前对存在输卵管积水的患者行输卵管切除术，该方法对于卵巢功能的远期影响尚存争议。随着卵巢癌输卵管起源学说的提出，全子宫切除术中如将双侧输卵管预防性切除能够早期发现和处理输卵管癌前病变，从而降低卵巢癌发生风险。卵巢损伤可能表现为卵巢功能的血清值改变，超声波标记物，体外受精（in vitro fertilization，IVF）反应及结局的改变。该文就输卵管切除术对卵巢功能的影响从几个方面进行综述。

1 输卵管切除术后卵巢储备血清值变化

卵巢储备降低是指对卵巢刺激不敏感，生殖力降低的月经周期规律的患者。根据美国生殖医学协会（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM），卵巢储备测试的目的是确定是否存在卵巢储备降低的风险。有学者研究表明，输卵管切除术可能会无意中损害卵巢并影响正常排卵和怀孕所需的激素环境。根据指南，最可靠的卵巢储备标记是抗苗勒氏管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）和窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）；同时基础卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH），抑制素B和氯米芬激发试验也具有一定意义[1]。

在VenturellaR等[2]的回顾性研究中，对超过3 000名女性比较输卵管切除术与其他形式的附件手术对卵巢储备的影响进行研究，其中138例接受输卵管切除术，36例接受单侧输卵管卵巢切除术和40例全子宫切除术，研究发现输卵管切除术与对照组相比，抗苗勒管激素（AMH），窦卵泡计数（AFC）和卵泡刺激激素（FSH）没有很显著的改变。另一项研究对通过全子宫切除术伴预防性双侧输卵管切除术的71例妇女随访3～5年，分析AMH、FSH、AFC和卵巢血管指数和流量，发现数值与对照组652名正常女性相比没有显著不同[3]。Qin F等[4]的一项META分析，也分析了行辅助生殖患者的卵巢储备，未能证实输卵管切除与卵巢反应之间存在关系。另一个关于腹腔镜子宫切除术时的机会性行输卵管切除术的RCT研究也发现有无输卵管切除的患者术后血清AMH值无影响[5]。一个前瞻性研究随访60例接受良性子宫切除术的患者机会性接受输卵管切除术，发现患者的FSH、AMH、卵巢体积、卵巢动脉S/D值与术后6周的卵巢动脉阻力指数没有显着差异[6]。Sahin C[7]研究中，对131例异位妊娠患者通过甲氨喋呤（methotr- exate，MTX），输卵管切除术，MTX加输卵管切除3种治疗方法，对比治疗前AMH和术后3个月AMH水平发现结果并无差异。

然而，一些研究却有着相反的研究结果。Ye xp等人[8]提出IVF患者有双侧输卵管切除病史的相比于正常对照组而言，有较低的AMH（183.48 mol/mL vs 127.11 mol/mL），及较高的FSH水平（7.85 mIU/mL vs 9.13 mIU/mL），差异有统计学意义（P<0.05）。一项横断面研究71例输卵管因素不孕患者结果发现，输卵管切除手术史的不孕患者与对照患者相比AMH明显降低（16.1 pmol/L vs 23.4 pmol/L），差异有统计学意义[9]。杨岳州等[10]选择单侧输卵管切除后行行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗的77例患者与同期行IVF-ET治疗的无输卵管手术史的75例患者对比，发现手术组血清AMH水平（144.57±107.32）pg/mL低于对照组（184.48±112.94）pg/mL，差异有统计学意义。近期的一项研究也得出了相似的结论[11]。

抗苗勒氏管激素（AMH）是来自转换生长因子家族（TGF-β）的二聚体糖蛋白，被认为是局部生长因子和细胞分化因子。研究发现，AMH主要由小窦卵泡及窦前卵泡的颗粒细胞分泌，而原始卵泡及闭锁卵泡不表达，这证实了血清AMH只与窦卵泡的生长及分化相关。血清AMH可反映卵巢卵泡池的储存水平，可作为评价卵巢储存功能的可靠指标。上述一些研究指出输卵管切除术后AMH的变化不能完全忽视，但现有的临床研究并没有明确的证据能证明输卵管切除对卵巢功能有实质性的影响。但输卵管妊娠考虑紧急妇科手術时，应该尽可能减少卵巢组织的损害，虽然暂时没有更长远和更确切的研究可证实此观点，但绝大多数临床工作者都支持这个步骤对卵巢的安全性。

2 输卵管切除术对IVF影响

输卵管积水是造成女性不孕的常见原因之一，因输卵管积水导致不孕的患者最终选择体外受精和胚胎移植。目前相关研究认为输卵管积水患者子宫内膜容受性受损，从而抑制精子移动和着床，引起妊娠率降低，流产率增加2倍[12]。在IVF患者中，对于存在输卵管积水的患者，越来越多的观点同意行输卵管切除术的预处理，输卵管切除术对于其卵巢储备及反应性的影响研究也较多。

在Fan等[13]的一篇Meta分析中，纳入25项研究，其中1 935例接受输卵管切除术患者与2 983例对照组患者接受IVF-ET后，发现IVF-ET所需促性腺激素总剂量在输卵管切除术后显着升高；同侧卵巢的卵母细胞数量与对侧卵巢相比也明显减少，而临床妊娠率并未受影响。Gelbaya等[14]研究表明，因输卵管积水预防性切除输卵管后，与对照组相比，D2血FSH水平升高，IVF获卵数、雌二醇（estradiol，E2）峰值水平下降。认为输卵管切除术对卵巢储备功能引起了不利的影响，但临床妊娠率无明显下降。

另一个报告指出在接受IVF治疗的患者中，接受过输卵管切除术与未行手术切除的患者输卵管外科手术对于改善IVF结局有一定的益处，而对卵巢储备或反应性无显着影响[15]。Sang-Hee Yoon等[16]认为输卵管切除术对于卵巢反应和IVF结局无不利影响。

由此可见，对于需行IVF的输卵管积水患者，去除输卵管积水或输卵管炎性疾病等的不利因素行输卵管切除术并不伴随妊娠率的下降，甚至有一定程度提高临床妊娠率[13]。部分研究表明输卵管切除术患者在IVF周期中的促性腺激素需求增加，而对于术后卵巢功能的远期影响目前临床研究还不够确切，在治疗中需与患者完成良好的沟通。

3 输卵管切除术与盆腔包块及围绝经期症状相关性

子宫切除术是妇产科第二大术式，仅次于剖宫产术，常用于处理子宫肌瘤等良性子宫病变。随着医学水平的进步及卵巢癌输卵管起源学说的提出，有研究者提出子宫切除术的同时切除输卵管能够减少卵巢癌、输卵管癌以及盆腔包块等疾病的发生率。与此相关的研究也越来越多。

陈刚等[17]通过对比因良性妇科病变行腹腔镜下全子宫切除术及是否伴双侧输卵管切除，将患者分为观察组及对照组，对比发现两组术前及术后12、24个月E2、FSH、LH，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后12、24个月E2显著低于对照组，FSH、LH显著高于对照组（P<0.05）。两组术后卵巢两侧血流收缩期血流峰值流速（Vmax）、舒张末期最小血流速度（Vmin）下降，阻力值（resistance value，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）显著上升，但两组间术前及术后3、12、24个月各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组随访末期改良Kupperman评分评估患者绝经期症状显著高于对照组。而王晓静等[18]的一项相似的研究发现，观察组术后3、12个月时围绝经期症状发生率（6.38%、29.79%）与对照组（8.51%、27.66%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组LH、FSH、E2水平均较术前增高，但组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组PI、RI水平较术前增高，Vmin、Vmax水平较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），但组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组盆腔包裹性积液发生率（2.13%）低于对照组（17.02%）。McAlpine等[19]指出，行双侧输卵管切除术可降低具有卵巢癌风险患者发病率。Morse等[20]发现，全子宫切除术中保留的输卵管高达35%会出现输卵管积水，观察组术后输卵管病变及盆腔包块发生率分别为0.00%、5.33%显著低于对照组的19.61%、17.65%。观察组的再手术率低于对照组，但2组再手术率差异无统计学意义。

对于全子宫切除术并行输卵管切除术后的盆腔包块的复发率有所下降，大多数文献都支持此观点，但是否会加快卵巢功能衰退以及与围绝经期症状的相关性，需要考虑年龄，手术范围，术后长期的随访，暂时还没有可靠公认的评估标准，还需要进一步研究。

4 小结

综上所述，输卵管切除术对卵巢储备的影响仍然是有争议的。现有的研究较多是对输卵管切除术后血清激素值的分析，以及在IVF术中所起作用，大多数研究适应症以异位妊娠与输卵管积水为主，而恶性肿瘤切除术后或对绝经后女性的影响，暂时缺少大数据甚至长远的研究，未来的临床研究中可适当关注此处。当然，任何测量卵巢储备变化的意义也保持争议，因为现有的标记物并不能完全可靠地预测女性的妊娠结局及对围绝经症状的评估等，未来临床实践中也需客观的看待卵巢指标值的变化。

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（收稿日期：2018-03-18）