基于奥马哈系统慢性阻塞性肺疾病患者社区卫生服务需求调查问卷编制及信效度检验

黄亚琪，余杭青，刘芳，张清

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率较高的疾病之一，随着我国人口的不断老化，该病造成的经济和社会负担越来越重［1］。社区作为COPD患者主要康复场所近年来受到广泛关注。健全的社区卫生服务不但可以提高人群COPD认知，还可以改善其健康相关行为，从而减少急性入院次数，缓解就医压力，提高患者生存质量［2-5］。目前国内外COPD社区护理干预相关研究较多，但尚无统一权威的量表评估COPD患者社区卫生服务需求。奥马哈系统是从社区护理实践中形成的综合框架，由问题分类系统、干预系统及效果的问题评分3部分组成，在构建研究的理论框架、设计研究干预方案、诊断研究对象健康问题等方面应用广泛［6］。本研究以奥马哈问题分类系统作为理论框架，编制COPD患者社区卫生服务需求调查问卷，用于社区卫生服务机构评价COPD患者卫生服务需求，为实施个体化延续护理和健全社区卫生服务提供测量工具。现将问卷编制和信效度检验结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年12月—2017年4月采用方便抽样法，选取天津市4所综合性三级甲等医院呼吸科的COPD患者。纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［7］的诊断标准；（2）同意参与本次调查研究；（3）意识清楚，可以明确回答问题者，或者身边存在可代为回答的照顾者。排除标准：中途因故退出者。本研究经天津医科大学伦理委员会审批。

1.2 德尔菲咨询专家的选择 本研究咨询专家的纳入标准为：（1）参加COPD治疗、护理相关工作（与COPD相关的教学、科研、临床、管理工作）；（2）工作年限5年以上；（3）配合咨询工作。研究小组综合考虑专家的权威性、代表性及可靠性，选取专家15名。咨询专家一般资料见表1。

1.3 研究方法

1.3.1 建立条目池 奥马哈问题分类系统是从环境、心理社会、生理、健康相关行为4个方面对社区存在的健康问题进行评估的理论模型［6］。本研究以奥马哈问题分类系统为理论框架，参照问题分类表、专业书籍、相关文献［8-11］并结合COPD疾病特点构建问卷条目池。条目池包括4个维度：环境需求、社会心理需求、生理需求、健康相关行为需求，43个条目。运用Likert 5级评分法，按卫生服务需求程度分为“非常需要”“比较需要”“需要”“不太需要”“不需要”。

表1 咨询专家一般资料（n=15）Table 1 General information of consultants

1.3.2 编制初始问卷 采用德尔菲法，邀请15名从事COPD相关工作的临床医学、护理学专家对条目池中条目的重要性和相关性分别做出评价并提出修改意见，专家咨询函以电子邮件的方式发放和收回，共进行两轮。两轮咨询问卷回收率均为100%，研究小组结合专家意见对问卷纳入条目进行调整。

1.3.3 问卷调查 由调查员征得各医院同意后，采用方便抽样法，选取天津市4所综合性三级甲等医院符合标准的187例COPD患者进行调查。调查员采用统一的指导语向其介绍调查目的和意义，取得研究对象的知情同意后，由患者自行填写作答。对于文化程度低的研究对象，调查员进行逐项提问以方便调查对象作答。对于无法亲自回答问题的老年人，可由其照顾者代答。调查完毕后，问卷当场收回，及时核对有无漏填及填写不清的项目。患者年龄47～97岁，平均年龄（71.1±10.7）岁，病程0～34年。本研究共回收有效问卷177份，问卷有效回收率为94.7%（177/187）。

1.3.4 项目分析 项目分析即探究高低分的受试者在每个条目的差异并进行条目间同质性检验，是个别条目筛选或修改的依据，采用临界比值（CR值）法和相关法。本研究根据问卷总得分，将样本分为前27%（编号为1）和后27%（编号为2），两组进行差异比较。一般认为CR值达到有统计学意义水平则鉴别度良好，CR值越高鉴别度越高［12］。各条目与总分的相关性通过计算条目与总分的Pearson相关系数（r值）实现，r值＜0.4，表示与总分的相关性较低，同质性不高［12］。

1.3.5 问卷的信效度检验

1.3.5.1 问卷的效度分析 通过德尔菲法，计算内容效度指数（content validity index，CVI）来评价内容效度，当条目水平的内容效度指数（I-CVI）＞0.78，平均量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）＞0.9时认为研究工具具有良好的内容效度，否则需根据专家意见进行修改和复评［12］。

采用探索性因子分析（exploratory factor analysis）评价结构效度。当KMO值＞0.6且Bartlett's球形检验达到0.05有统计学意义水平，代表总体的相关矩阵间有公共因子存在，适合进行因子分析。本研究根据特征值＞1的原则筛选公因子。累积方差贡献率应＞40%，同时每个条目在相应维度上载荷值应 ＞0.4［13］。

1.3.5.2 问卷的信度分析 本研究在样本中选取20例患者间隔1周进行问卷重测，尽量确保两次测量环境一致，通过计算两次测验之间的r值来评价问卷重测信度，r值越趋近于1，重测信度越高［13］。

内在一致性信度的常用指标是Cronbach's α系数，系数越大，同质性越好，Cronbach's α系数＞0.7，认为内在一致性较好［13］。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料以相对数表示；项目分析计算各条目CR值、条目与总分的r值；CVI评价内容效度，探索性因子分析评价结构效度；Cronbach's α系数评价内部一致性信度；两次测量结果间的r值评价重测信度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家咨询 第一轮咨询结束后研究小组将“各级指标重要性与可行性评价均值＞3.5、变异系数＜25%”作为筛选指标进行条目筛选［14］。针对专家反馈意见，研究小组通过共同讨论查证完成对各条目的修改与完善并发放第二轮咨询函。两轮咨询专家积极系数均为100%，专家的权威程度（q）平均为0.81。分析咨询结果后，5个条目予以删除，合并8个条目为4个条目，4个条目修改表达方式，形成初始问卷共包含34个条目，其中环境需求13个条目、心理社会需求6个条目、生理需求5个条目、健康相关行为需求10个条目。

2.2 调查结果

2.2.1 项目分析 CR值法结果显示，各条目CR值为2.64～9.21（P均＜0.05）。相关系数法中，除A1、A3、A4条目外，其余各条目与总分r值均＞0.4（P均＜0.05，见表2）。

表2 各条目CR值及与总分r值Table 2 The CR value of each item and the total score r value

2.2.2 效 度 （1） 内 容 效 度：I-CVI为 0.93～1.00，S-CVI/Ave=0.99。（2）结构效度：探索性因子分析：KMO值0.844＞0.8，Bartlett's球形检验的χ2值为3759（自由度为528），P＜0.05，表示总体的相关矩阵间有共同因素存在，变量的数据文件适合进行因子分析。

本研究共进行3次探索性因子分析，删除因子负荷＜0.4的条目B1“定期举办集体病友活动”后，采用主成分分析法抽取主成分，转轴方法为直角转轴最大变异法，提取4个特征值＞1的公因子，问卷条目均纳入因子分析变量范围且符合最初因子构念。4个因子特征值分别为6.92、4.09、3.75、3.64，累积方差贡献率为55.76%，各条目载荷值均＞0.4，转轴后因子负荷量见表3。根据因子分析和研究小组讨论结果，将A1、A2、A3调整纳入心理社会需求维度，A4纳入生理需求维度，B5、B6纳入健康相关行为需求维度。

最终问卷共计33个条目，分为4个维度，环境需求9个条目，心理社会需求6个条目，生理需求6个条目，健康相关行为需求12个条目。

2.2.3 信度 （1）重测信度：问卷水平重测信度为0.88，环境需求、心理社会需求、生理需求、健康相关行为需求维度重测信度分别为0.85、0.90、0.76、0.81。（2）内在一致性信度：问卷总Cronbach's α系数为0.91，各维度Cronbach's α系数分别为 0.82、0.75、0.84、0.90。

3 讨论

3.1 效度分析

3.1.1 内容效度 内容效度是指研究工具中的条目能反映所测量内容的程度。通过计算CVI评价内容效度。研究小组通过讨论共选取符合纳入标准的专家15名并进行内容效度评定。专家权威系数平均为0.81，评定结果可信度高。专家积极系数100%，表现出良好的积极性。本研究I-CVI为0.93～1.00，均＞0.78，S-CVI/Ave为0.99（＞0.90），说明问卷具有良好的内容效度。

3.1.2 结构效度 本研究通过探索性因子分析提取了4个公因子，与奥马哈问题分类系统构念一致，分别为“环境需求”“心理社会需求”“生理需求”“健康相关行为需求”，累积方差贡献率55.76%，各维度条目的因子载荷值均＞0.4。根据因子分析结果，个别条目所属维度有所调整。“加强医疗保险政策及保险类型宣教”“增加COPD药品报销比例”“降低社区医院COPD治疗相关医疗服务价格”原属于“环境需求”，因子分析结果显示应纳入“心理社会需求”维度。该结果可解释为保险政策、药品报销比例以及医疗服务价格均依赖于社会支持以及国家相关政策的制定，直接影响患者的经济负担［15］，经研究小组讨论决定，予以纳入“心理社会需求”维度。“增加社区医院COPD常用药物种类”调整纳入“生理需求”维度，可以认为药物是满足患者生理需求、有效控制病情的主要治疗手段。“指导家庭成员（主要照护者）科学实施照护”“病情加重提供向医院转诊服务”最终纳入“健康相关行为需求”中，可见指导建立家庭计划、健康督导与监测是帮助患者建立疾病健康相关行为的重要任务之一［16］。

表3 转轴后因子负荷矩阵及命名Table 3 Factor loading matrix after rotation and its naming

3.2 信度分析 重测信度用来表示研究工具的稳定性，其大小等同于同一组被试者两次测验所得的r值，r值越趋近于1重测信度越高。两次测验间隔时间一般为1～3周，考虑到医院患者住院时间以及应答率，本研究重测间隔时间为7 d，并尽量保证两次测量环境的一致性。研究结果显示问卷水平重测信度为0.88，各维度重测信度为0.76～0.90，说明问卷具有很好的稳定性。

内在一致性信度是指问卷条目之间的同质性或内在相关性。内在一致性信度使用Cronbach's α系数评价，一般认为＞0.7的内在一致性较好［13］。本研究问卷总Cronbach's α系数为0.91，各维度Cronbach's α系数为0.75～0.90，说明问卷具有很好的内在一致性。

3.3 局限性和建议 本研究仅在天津市市区4所综合性三级甲等医院收集数据，抽样方法为方便抽样，未能做到随机，可能存在选择偏倚。因此，建议今后的研究适当扩大样本量和样本选取范围，采用随机抽样方法，进一步验证研究结果。另外，本研究通过探索性因子分析初步评估了问卷的结构效度，在条件允许的基础上，后续可制定研究计划，进行验证性因子分析，对问卷的结构进行验证。

本研究以奥马哈系统理论下的问题分类子系统为理论框架，结合相关文献、小组讨论、患者意见以及德尔菲法编制COPD患者社区卫生服务需求调查问卷，通过横断面调查检验问卷内容效度、结构效度、内在一致性信度、重测信度。结果显示该问卷具有良好的信效度，可以作为评估工具应用于社区健康管理，促进社区卫生服务发展。

作者贡献：黄亚琪进行调查研究的设计、参与问卷构建与修订、资料收集与整理、撰写论文；余杭青参与问卷修订、资料收集；刘芳参与问卷修订，资料分析；张清负责在问卷构建过程中质量控制及审核，整体把握研究设计的可行性和科学性，对论文进行审校与修改，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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奥马哈系统是一种简化了的护理程序运作系统，其发展大体可分为3个阶段：（1）1975—1980年问题分类系统形成期，多个研究机构采用前瞻性和描述性的研究方法，从无数案例中归纳总结出36个常见问题，初步形成问题分类系统；（2）1984—1986年干预系统形成期，居家照护和公众保健等机构进行多中心临床研究，补充了问题分类系统并对干预措施进行分类，形成了干预系统及结局的评价指标；（3）1989—1993年奥马哈系统完善期，多家护理机构联合对整个奥马哈系统进行信度和效度的测试，完善和改进了奥马哈系统。