彩色多普勒超声在血液透析患者动静脉内瘘并发症防治中的价值

苑 欣，菅 梅，陈 琼

(巴彦淖尔市医院超声科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

血液透析是慢性肾衰竭患者的主要治疗手段，良好的血液通路是维持血液透析的保证[1]。自体动静脉瘘(autogenous arteriovenous fistula， AVF)远期通畅率高、安全，对患者生活影响较小，是首选透析通路[2]。既往CDFI对血液透析患者AVF的研究集中于临床透析流量减低者或有临床症状者，对无临床症状、血液透析稳定患者的AVF研究较少；而当透析血流量下降或出现临床症状时，可能AVF并发症已较严重，内瘘功能将失效；如能及早发现AVF并发症、早期进行干预治疗，有可能挽回内瘘功能或延长AVF使用时限[3]。本研究对101例稳定血液透析患者的AVF行CDFI检查，探讨CDFI对于常规监测及诊断治疗AVF并发症的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年10月—2018年1月我院101例因终末期肾病接受血液透析患者，男58例，女43例，年龄25～74岁，平均(54.3±16.2)岁；其中慢性肾小球疾病47例，糖尿病肾病32例，高血压肾病12例，多囊肾5例，药物性肾病1例，原因不明4例。所有患者均在我院采用前臂头静脉—桡动脉标准内瘘进行透析治疗，每周透析2～3次，每次4 h，内瘘使用时间(38.29±28.72)个月。超声检查前次透析过程中，患者及透析机各项指标正常。

1.2仪器与方法 采用GE Vivid E9超声诊断仪，线阵探头L9，频率9～12 MHz；Siemens Acuson X600超声诊断仪，线阵探头VF12-4，频率4～12 MHz，检查时间为血液透析前1 h。嘱患者仰卧，受检上肢靠近检查者，平放稍外展，暴露内瘘侧前臂，依次扫查内瘘供应动脉(桡动脉及其发出动脉)、吻合口和引流静脉(头静脉及其回流静脉)。以灰阶超声确定血管腔内径有无增宽或变窄、管腔内有无血栓/斑块等异常情况，观察血管壁内中膜厚度是否正常，血管周围有无血肿/假性动脉瘤等异常情况；以CDFI显示血管内血流方向，观察血流充盈是否连续、有无缺损，有无五彩镶嵌血流；以PWD检测桡动脉、头静脉、吻合口、病变位置血流速度，判读相应血管有无异常血流频谱波形。使CDFI取样容积覆盖整个血管腔，血流声束夹角≤60°，速度范围依具体情况调整，在3～5个连续频谱内自动描记频谱血流流速，取其平均值。

1.3测量指标 观察上述内瘘相关动静脉的走行及分支，分别测量供血动脉、吻合口和引流静脉的血管内径和收缩期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)。根据内瘘建立后内瘘血管血流动力学改变，并参考既往研究[4]，制定诊断标准如下：供血动脉或吻合口狭窄，内径<2.0 mm，且狭窄处与其以上20 mm处供血动脉PSV之比>3；引流静脉狭窄，内径<2.7 mm，且较相邻正常段内径减少50%，狭窄处与其以下20 mm处引流静脉PSV之比>2。引流静脉瘤样扩张诊断标准：瘤样扩张最大径超过瘘静脉管径3倍以上[5]，正常瘘静脉管径≥4 mm(不包括静脉瘤近心端及远心端狭窄段瘘静脉管径)。

1.4治疗方法 AVF头静脉血栓患者：对新鲜血栓局部注射尿激酶溶栓，对陈旧血栓行静脉切开取栓术。血栓治疗成功判断标准为内瘘处听诊杂音响亮，触诊有搏动震颤，超声检查血栓消失，内瘘处血流通畅充盈良好，溶栓后至少完成1次透析。AVF瘘口旁血肿患者：使用远红外线照射联合马铃薯外敷，肿胀消退直径<0.5 cm为无效，直径>0.5～1 cm为有效，直径>1 cm为显著有效。

2 结果

2.1正常AVF超声表现 本组101例血液透析患者中，70例(70/101，69.31%)AVF血流通畅，透析时各项指标正常。灰阶超声显示AVF管壁内膜面均匀光滑，管腔内透声好呈无回声，吻合部及其周围无异常回声(图1)。CDFI示供血肱动脉及桡动脉血流充盈良好，见正向搏动性层流信号，PWD显示高速低阻频谱波形；吻合口处血流信号紊乱，呈五彩镶嵌；引流静脉呈动脉化回心血流信号，PWD显示低阻血流频谱，频窗消失，流速快(图2)。

2.2异常AVF超声表现 本组31例(31/101，30.69%)AVF表现异常，包括并发头静脉单纯血栓13例(13/31，41.94%，图3)；并发头静脉管腔狭窄7例(7/31，22.58%，图4)，其中头静脉血栓伴狭窄1例；并发头静脉瘤样扩张4例(4/31，12.90%，图5)，其中瘤样扩张伴血栓1例；并发桡动脉硬化3例(3/31，9.68%，图6)；并发瘘口旁血肿3例(3/31，9.68%，图7)；并发假性动脉瘤1例(1/31，3.23%，图8)。

图1 患者女，41岁，AVF正常 灰阶超声示血管管腔透声好 图2 患者男，63岁，AVF正常 CDFI示AVF吻合口处五彩血流信号充盈 图3 患者男，43岁 AVF并发吻合口处头静脉血栓，管腔内充满低回声 图4 患者女，54岁 AVF并发吻合口头静脉狭窄，内径0.08 cm 图5 患者男，44岁 AVF并发头静脉瘤样扩张，内部呈云雾状 图6 患者男，54岁 AVF并发桡动脉硬化，管壁上附着细小斑片状强回声 图7 患者男，59岁 AVF并发瘘口旁血肿，瘘口前方不均质低回声区 图8 患者男，74岁 AVF并发桡动脉假性动脉瘤，AVF吻合口远端桡动脉前方见低回声与桡动脉相通，内部透声差，其内未见血流充盈

2.3治疗结局 本组31例AVF并发症患者中，13例(并发头静脉狭窄6例，并发头静脉瘤样扩张3例，并发桡动脉硬化3例，并发假性动脉瘤1例)无法补救，临床未予处理，仅最大时限使用该透析通路。18例患者临床给予补救，以延长或维持内瘘使用时限；经补救治疗后14例AVF并发症明显改善，内瘘使用时间均≥2个月，4例补救治疗后使用时间<2个月，至透析血流量不足时放弃原AVF通路，重新进行瘘口选择。

13例并发头静脉单纯血栓患者中，4例新鲜血栓超声表现为低回声，经及时溶栓治疗后效果良好；2例陈旧性血栓，经临床取栓术后内瘘功能恢复良好；4例溶栓后再次血栓形成，再次溶栓后AVF可继续使用，使用时限4～5个月；3例溶栓后无效，透析2次后血流量减低；并发头静脉单纯血栓的治疗有效率为76.92%(10/13)。7例并发头静脉狭窄患者中，1例头静脉狭窄因血栓所致，经溶栓治疗后狭窄解除；2例发现狭窄后第2次透析血流量不足，临床重新选择造瘘部位；其余4例在继续透析2个月后，透析血流量明显减低，致内瘘失效；并发头静脉狭窄的治疗有效率为14.28%(1/7)。3例并发瘘口旁血肿患者中，1例血肿为透析穿刺后发生，并在治疗后血肿变小至消失，AVF功能未受到影响；其余2例血肿未影响到瘘口功能，治疗后最终吸收。4例并发头静脉瘤样扩张患者中，1例伴头静脉血栓，经溶栓治疗后血栓消失，但静脉瘤未改善，其余3例未进行临床治疗；3例并发桡动脉硬化和1例并发假性动脉瘤患者均未进行临床治疗。

3 讨论

AVF是终末期肾病患者的生命通道，此类患者多数血管条件差，建立AVF并有效、长期使用，能为其减轻痛苦和经济负担，提高生活质量。AVF功能监测应作为透析患者的一项常规检查，以期早期发现、早期治疗其异常。自体AVF建立是前臂血管重构的过程，桡动脉远端压力突然减小，血流量迅速增加致其管径增粗，随之头静脉血流量增加，管壁基质及胶原重新分布，使静脉动脉化，管径扩张，所以AVF是非生理性的高顺应性、低阻力的血流动力学血管环境。良好的重构内瘘指血管扩张，管壁适度均匀增厚，最终内瘘成熟，可顺利进行透析。内瘘恶性重构指血管扩张不良，管壁增厚明显不均或较厚，管腔变窄，最终导致内瘘丧失功能[6]。内瘘成熟的定义为内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中都能提供充足血流，可满足每周3次以上的透析治疗[7]。建立良性重构的内瘘，才能保证透析顺利进行。CDFI为诊断血管通路异常的首选检查，可显示血管解剖、走行、血流功能，是无创实时血管监测技术[8]。

本组超声检查发现临床显示AVF功能正常的101例血液透析患者中，31例(31/101，30.69%)伴有各种并发症，严重者可致内瘘功能失效，与赵蕊等[9]研究结果一致。其中头静脉血栓(13例，13/31,42.94%)为最常见的并发症，而血栓形成与内瘘建立以后局部血流动力学改变相关，易继发血管狭窄甚至闭塞。超声检查依据血栓回声可判断其形成时间、观察血栓范围、明确血栓部位，为临床选择血栓治疗方式提供可靠依据。对于头静脉血栓，溶栓时间窗在内瘘闭塞24 h以、最多在36 h之内。本研究AVF并发头静脉血栓溶栓有效率为76.92%(10/13)，接近以往研究[10]，提示溶栓效果与溶栓方法、剂量、发现血栓的时间，以及血栓位置是否为贴壁血栓、是否合并静脉炎性改变等因素均相关，而及时发现血栓并把握最佳溶栓时间至关重要。

本组7例AVF并发头静脉管腔狭窄患者，多因反复穿刺致静脉内膜损伤、管壁增厚及瘢痕形成所致。AVF血管狭窄可发生于血管通路任何部位，其中静脉流入道或吻合口近静脉侧发生狭窄较多见。临床工作中，由于扫查不全面及探头加压过重等原因，易造成部分静脉端狭窄漏诊和误诊，检查过程中应结合血流速度测定和血流量估测辅助诊断狭窄[11]。在头静脉狭窄引起临床透析障碍前，血管已发生血流动力学改变[12]，若超声及早发现狭窄由血栓引起，可予以及时治疗，维持内瘘功能。

本组AVF并发瘘口旁血肿3例，多见于穿刺部位出血，靠近并压迫血管。血肿在一些时期与头静脉血栓超声表现相似，应注意鉴别诊断。血肿常呈梭形，不与血管延续，内部可呈无回声，CDFI未见血流信号。血肿易压迫瘘口，致瘘口狭窄，超声检查可记录血肿位置大小，发现其与瘘口的关系，辅助观察血肿变化，有利于评估治疗效果。

综上所述，及时准确观察血液透析患者AVF并发症的发生时间、部位，分析可能相关因素，对预防AVF失功能、补救及诊治均具临床意义[13]。超声监测可指导临床选择干预方案，监测内瘘失效前、补救治疗后的血管功能，为重新选择造瘘血管、维持内瘘有效使用提供影像学依据，最终有利于延长内瘘的使用时限。