急性缺血性卒中病人mRS评分与中医证型的相关性研究

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卒中是目前威胁人类健康的最严重疾病之一，更是导致成人残疾的第一疾病。Portegies等[1]在一项以荷兰鹿特丹人口为基础的研究中发现首次脑卒中病死率为74.3%，其中缺血性脑卒中占脑卒中发生率的第1位。2015年，中国卒中协会首次发布的中国卒中流行报告显示[2]，目前我国每年新发脑血管病病人约270万，每年死于脑血管病的病人约130万，每12 s就有一人发生脑卒中。脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升[3]。脑卒中不但发病率高、致死率高和复发率高，其临床预后也较差，医生在发病初期往往很难较好地把握病人的病情转归情况，更无法很好地针对与临床预后相关的因素进行干预，进而失去了改善预后和降低致残率的机会。因此，必须重视急性缺血性卒中临床预后预测方面的研究。急性缺血性卒中属中医“中风病”范畴。本研究旨在探讨急性缺血性卒中临床预后与中医证型的相关性，了解中医证型在该病发展和转归中的作用，为临床预测急性缺血性卒中病情发展和临床预后提供帮助，希望探索出一种科学的、准确的、无创的、容易掌握及应用的急性缺血性卒中临床预后预测方法。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 按照1995年全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准。纳入标准：符合缺血性脑卒中诊断；经头颅CT或头颅核磁共振(MRI)确诊为脑梗死；发病在72 h以内。排除标准：短暂性脑缺血发作； 脑出血或蛛网膜下腔出血；因血液病、肿瘤等原因所致的脑卒中；精神障碍或严重痴呆；发病超过72 h；有明显的中风后遗症。

1.1.2 中医证型诊断标准 按照中国医师协会中西医结合神经病学专家委员会制定的《中医药治疗急性缺血性脑卒中专家推荐意见》诊断标准，因风中脏腑-阴闭证型非常少见，故将中医证型诊断分为4型。急性缺血性脑卒中-风中脑络-瘀血型诊断标准：突然起病；有神经功能缺损症状或体征；CT或MRI检查提示颅内有新发缺血责任病灶；意识清晰；舌质不红绛。急性缺血性脑卒中-风中脑络-阴虚型诊断标准：突然起病；有神经功能缺损症状或体征；CT或MRI检查提示颅内有新发缺血责任病灶；意识清晰；舌质红绛。急性缺血性脑卒中-风中脏腑-阳闭证型诊断标准：突然起病；有神经功能缺损症状或体征；CT或MRI检查提示颅内有新发缺血责任病灶；意识障碍；血压改变不符合休克诊断标准。急性缺血性脑卒中-风中脏腑-脱证型诊断标准：突然起病；有神经功能缺损症状或体征；CT或MRI检查提示颅内有新发缺血责任病灶；意识障碍；血压改变符合休克诊断标准。

1.2 一般资料 符合纳入标准的病例共200例，男139 例，女61例；年龄31岁～89岁(65.83岁±10.62岁)。入院时采用中医证型诊断标准进行中医证型分型，风中脑络-瘀血型41例(20.5%)；风中脑络-阴虚型66例(33.0%)；风中脏腑-阳闭症型79例(39.5%)；风中脏腑-脱证型14例(7.0%)。

1.3 研究方法 分别由两位主治医师以上的中医专科医生根据入组病人具体征象进行中医证型诊断，如果两者诊断不统一，则请副主任医师及以上的中医专科医生做出最终中医证型诊断。

对不同中医证型病人由专人分别采用现场或电话随访方式进行不同时间点(发病当天、发病后14 d、发病后30 d及发病后90 d)的改良Rankin量表(modified Rankin Scale， mRS)评定。

mRS量表分别从日常工作和生活、独立行走及二便控制等3方面进行评分，评分范围为0～5分，分值越高表示残疾程度越重；0～2分表示预后良好，3分～5分表示预后不良。

2 结 果

2.1 风中脑络-瘀血型mRS评分 14 d较0 d、30 d较14d及90 d较30d比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见图1。

图1 风中脑络-瘀血型不同时间点mRS评分比较

2.2 风中脑络-阴虚型mRS评分 14 d较0 d及30 d较14 d比较差异均有统计学意义(P<0.05)，90 d较30 d 无统计学意义(P>0.05)。详见图2。

图2 风中脑络-阴虚型不同时间点mRS评分比较

2.3 风中脏腑-阳闭型mRS评分 14 d较0 d、30 d较14 d及90 d较30 d比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见图3。

图3 风中脏腑-阳闭症型不同时间点mRS评分比较

2.4 风中脏腑-脱证型mRS评分 14 d较0 d、30 d较14 d及90 d较30 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见图4。

图4 风中脏腑-脱证型不同时间点mRS评分比较

3 讨 论

现代医学主要在药物、手术、康复等方面对脑卒中进行治疗，远期疗效仍需进一步观察[4]。抗血小板聚集药可显著降低脑梗死发作[5]，而推荐作为脑梗死恢复期的二级预防用药。阿司匹林和氯吡格雷是目前临床应用广泛的抗血小板药物，但应用阿司匹林或氯吡格雷病人中，超过33.3%体外试验提示存在药物抵抗[6]。艾地苯醌、鼠神经生长因子、胞磷胆碱等营养神经药物逐渐在临床上应用，但其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实[7]。手术治疗是治疗脑卒中常用手段，其中Solitaire AB 支架取栓治疗急性缺血性脑卒中是一种较安全有效的治疗方法，为提高闭塞血管的再通率及扩大时间窗提供新的解决方案和发展方向[8]。Brunnstrom技术、Robath技术、Rood技术、PNF等简易化技术为主的运动疗法[9]，一直是康复医学治疗脑卒中后偏瘫痉挛的主要方法，但其偏重肢体功能恢复，对其他神经功能引起的缺失症状作用有限。对于脑卒中的临床预后，目前国内外文献报道较多，大多集中于急性期的血脂、血糖、血压及头颅MRI表现等对其临床预后进行预测的研究，但大部分研究尚未形成较为一致的结论，且这些方法由于需要病人反复抽血、不同医院的实验室检查水平参差不齐、化验和检查费用昂贵，部分医院尚未配置核磁共振机器，对一些体内置入起搏器及含金属物质的病人禁止做MRI检查等原因，而无法在临床中广泛应用，这对急性缺血性卒中临床预后预测带来困难。

中医对于脑卒中的治疗有一定的优势，其疗效显著，副作用小，中药、中成药、针灸、推拿的有机结合可有利于临床疗效提高。辛风霞[10]对社区200例中风高危人群进行中医体质辨型后，采用中西医结合综合预防方案进行干预，结果显示，综合预防方案在改善病人总胆固醇、低密度脂蛋白、血黏度低切变率、血浆黏度等指标明显优于传统健康宣教干预方案治疗组。中医运用中医基础理论，辨证论治，注重整体观念，有利于对脑卒中临床预后的预测。本研究通过探讨急性缺血性卒中临床预后与中医证型的相关性，了解中医证型在该病发展和转归中的作用，充实和发展中医证型的理论，为临床预测急性缺血性卒中病情发展和临床预后提供了帮助。

中医证型是疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势的病理概括[11]。程峥青等[12]研究发现，缺血性脑卒中中经络病人最常见的中医证型依次为气虚血瘀型、风痰阻络型、阴虚风动型、肝阳暴亢型和痰热腑实型， 其中气虚血瘀型和风痰阻络型例数是其他证型的数倍。慕海军等[13]选用气虚血瘀型、阴虚风动型、风痰瘀阻的急性缺血性卒中病人也进行相关研究。而林心君等[14]分析104例急性脑梗死病人， 发现风痰阻络型和痰热腑实型多见， 但各型病人例数接近。本研究中符合纳入标准的200例病人，其中风中脑络分型中较为常见的证型为瘀血型和阴虚型，其中瘀血型41例(20.5%)、阴虚型66例(33.0%)，阴虚型较瘀血型多见；同时，纳入的病人中符合中脏腑-阳闭症型79例(39.5%)、脱证型14例(7.0%)。若更全面的了解急性缺血性卒中不同证型的发病比例，还需进一步扩大样本量及控制各种干扰因素分析。

本研究对不同中医证型病人由专人分别采用现场或电话随访方式进行不同时间点(发病当天、发病后14 d、发病后30 d及发病后90 d)mRS量表的评定。分别从日常工作和生活、独立行走及二便控制等3方面进行评分。结果发现：风中脑络-瘀血型病人mRS评分随着随访时间延长明显好转，提示临床预后最好；风中脑络-阴虚型病人的mRS评分在随访初期有明显好转，但在后期无明显好转，提示临床预后较好；风中脏腑-阳闭型病人的mRS评分随着随访时间延长逐渐明显好转，提示临床预后较好；风中脏腑-脱证型病人的mRS评分随着随访时间延长均无明显好转，提示临床预后较差。各中医证型3个月时恢复期mRS的改善程度不同。其中风中脑络-瘀血型、风中脏腑-阳闭型预后较好，而风中脑络-阴虚型病人的mRS评分在随访初期有明显好转，但在后期无明显好转；风中脏腑-脱证型临床预后较差，这可能与阴虚、阳虚的形成是一个长期的过程， 在短期内难以改变有关； 而风中经络瘀血型可以在短时间内去除， 因而临床预后较好[4]。

中医证型诊断有助于对急性缺血性卒中临床预后的判断，但还需进一步扩大样本量及控制各种干扰因素研究，结合现代科研手段进行的实验研究分析报告，以探索出预测价值更高的检查方法，从而指导临床工作。