裁剪去粘膜回肠代输尿管的可行性研究

辜 浩，沈 雷，罗逸航，李 旭，赵泽驹

(1.遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院 外科实验室，贵州 遵义 563099)

临床上较为常见的输尿管挫伤、裂伤、穿孔、切割和结扎等，经内置输尿管支架管或局部切除吻合多可以有效修复[1]。较严重的输尿管损伤，输尿管缺损一般超过15 cm，依赖输尿管松弛、肾脏移位、膀胱牵拉或输尿管再植较为困难，常需替代治疗，临床中以回肠替代输尿管为主。现有手术方式在适应症、技术要求、术后疗效等方面存在较多不确定性；本研究尝试裁剪去粘膜回肠重建输尿管，效果较为满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物与设备材料 选择1～2岁健康成年杂种犬5条(遵义医学院动物实验中心提供，微生物控制等级为普通级)，体质量15～20 kg，雌性1条，雄性4条。设备材料：手术床，无影灯，肠切除吻合包(遵义医学院外科手术学实验室提供)，3/0可吸收线(华佗牌 HY3901 20PCS)，一次性注射器(20 mL)，一次性留置针(康德莱0.9 mm×25 mm，22G)，F5号双“J”管(华美医疗器械公司)，碘海醇注射液(浙江天瑞药业有限公司 15 g：50 mL)，甲硝唑100 mL(0.5%)，氨苄青霉素，标本管及10%甲醛固定液，医用数字化直接成像系统(DR)机(岛津SHIMADZU SONIALVSION-G4)和生化检验设备(BACKMAN全自动生物分析仪AU5821)。

1.2 实验方法

1.2.1 术前准备 实验犬术前禁食12 h，3%戊巴比妥钠 (30 mg/kg)腹腔注射麻醉，硫化钠溶液脱毛，仰卧位固定，采静脉血10 mL，观察麻醉深度，使呼吸频率波动在16～20次/min。

1.2.2 制备输尿管缺损模型 经腹部正中切口进入腹腔，切口长约15 cm。探查腹腔未见明显异常，剪开侧腹膜，分离一侧肾蒂，上止血钳，切除肾脏。肾蒂近端用4号丝线结扎并缝扎处理；再分离对侧输尿管，全段游离，将输尿管与肾盂、膀胱连接处分别剪断，切除输尿管，膀胱壁段输尿管结扎，达到输尿管全段撕脱或缺损。

1.2.3 带蒂回肠裁剪、去粘膜 距回肠末端约10 cm处切断回肠，取带蒂近端回肠段约10～15 cm备用，于带蒂回肠段前方原回肠断端用1号丝线端端吻合，恢复其连续性，关闭系膜裂口；带蒂回肠段用生理盐水冲洗致无渣，皮肤钳夹持对系膜侧，纵向裁剪1/2肠壁弃用，剩余肠壁再次清洗。将带注射器留置针沿肠粘膜与粘膜下层间隙插入，注射生理盐水，将粘膜与粘膜下层分离，去除粘膜，见光滑致密结缔组织层，明显出血处电凝处理。

1.2.4 输尿管重建 将F5双“J”管放置于肠腔面，用3/0可吸收线连续锁边缝合带蒂回肠段，形成新输尿管，其近端与肾盂吻合，远端与膀胱吻合，双“J”管上钩肾盂、下挂膀胱，上端易滑脱者用可吸收线固定于肾盂壁。检查确认新输尿管无扭曲、血供异常和尿外渗，腹腔无出血、肠扭转及异常损伤后，腹腔放甲硝唑注射液50 mL，氨苄青霉素1 g，逐层缝合腹壁切口，继续饲养。

1.2.5 术后检测 术后观察犬精神状态、进食、跳跃活动、排尿排便；术后第4周所有实验犬麻醉后，下腹部切开约3.0 cm深达膀胱，将膀胱内双“J”管远端拉出暂时固定于腹壁，缝合膀胱壁及切口。用DR机行腹部平片(KUB)检查后拔除双“J”管。术后第5周所有实验犬麻醉后采静脉血10 mL，对比手术前后电解质和肾功能。经舌静脉注射碘海醇50 mL行IVU，观察记录肾脏、输尿管、膀胱显影时间。其后每周处死一只实验犬，解剖观察腹腔、肾及新输尿管形态结构，切除输尿管标本后经苏木精-伊红(HE)染色，并在显微镜下观察肠壁结构变化。

2 结果

2.1 大体观察 5条杂交犬术后均存活，术后1周精神状态恢复正常，跳跃活动增多，进食、排尿无异常，切口无红肿及渗出。3%戊巴比妥钠 (30 mg/kg) 腹腔注射麻醉时间充沛，手术顺利，术中出血20～80 mL，平均50 mL，手术时间140～180 min，平均160 min；回肠裁剪后剩余部分血供丰富，宽度满足重建输尿管，粘膜剥脱后腔面光滑，内置双 “J”管缝合成管状形态规则，肾盂及膀胱吻合口无畸形(见图1～2)；术后5～9周处死观察腹腔无积液与积脓，肾脏体积无明显增大，肾盂无扩张；新输尿管表面无粘连，无缺血、坏死灶，无吻合与缝合口瘘，切开输尿管见可吸收线残留，腔面光滑，无狭窄与异常增生，未见粘液栓，输尿管与肾盂、膀胱连接部宽约5 mm，膀胱形态无异常。

图1 回肠对系膜侧裁剪

图2 裁剪去粘膜回肠输尿管成形

2.2 KUB+IVU KUB显示：双“J”管一端位于肾盂、另一端位于膀胱，无移位、扭曲和折叠(见图3)；IVU：静脉注射造影剂5 min见肾脏显影，15 min输尿管、膀胱显影(见图4)，说明肾功能较好，输尿管通畅有蠕动，未见造影剂外溢。

图3 KUB 示双“J”管位置

图4 IVU示输尿管、肾、膀胱

表1犬手术前后电解质与肾功能变化(n=5)

类别术前术后tPK+4.94±0.115.12±0.162.0730.072Na+138.77±4.33142.34±5.621.1250.293Cl-106.12±3.21110.61±5.311.6180.144Ca+2.31±0.312.13±0.221.0590.321Urea3.75±0.434.11±0.121.8030.109Cr79.34±2.5482.74±3.531.7480.119

统计显示：实验犬术前及术后血电解质、肾功能比较差异无统计学意义。

2.4 镜下观察 正常回肠壁各层结构完整，新输尿管壁未见肠粘膜层及尿路上皮层结构，粘膜下层结构及肌层完整，各层间质见少量炎症细胞(见图5～6)。

A：回肠粘膜；B：粘膜肌层。图5 正常回肠壁结构

C：粘膜下层；D：回肠肌层；HE×100。图6 去粘膜回肠壁结构

3 讨论

输尿管严重损伤后缺损长度通常在5～15 cm之间，替代治疗是其主要修复方式[2]。替代物选择因疾病性质与缺损程度不同而异，常见的有：输尿管膀胱再植，自体肾脏移植，膀胱肌瓣代输尿管，输尿管端侧吻合，回肠代输尿管，大网膜、腹膜、结肠壁折叠代输尿管等[3-5]。当输尿管损伤缺损长度超过20 cm，治疗即变得异常复杂而困难，其总体发病率低，成功经验交流与报道较少，急诊救治非常棘手[6]。近10年输尿管长段或全段缺损的相关报道明显增多，医源性肾切除也时有报道，可能与输尿管镜技术广泛普及有关[7]。超过20 cm的长段或全段输尿管缺损的治疗因具有一定的局限性，现有方法局限于肾造瘘、自体肾移植和输尿管替代，其中后者应用相对较多，具有代表性的是回肠代输尿管[6]。回肠代输尿管自临床应用以来，几经改良，已较好解决了各类输尿管长段或全段缺损的紧急救治和长期尿流改道问题，但术后电解质紊乱、尿瘘、输尿管梗阻、输尿管返流、肾盂肾炎、甚至肾萎缩等并发症暴露了其不足[8-10]。近年鉴于输尿管长段及全段缺损替代治疗尚未成熟，替代方法及材料选择方面不断发生改进，但仍存在诸多争议[11]。探索创新或改良现有技术，提高疗效是该领域研究发展的方向。

本研究尝试用犬模拟输尿管全段撕脱伤，取裁剪去粘膜回肠重建输尿管，以期避免回肠代输尿管所伴发的管腔过大、环形阶梯样粘膜阻力、粘液过多导致的尿流瘀滞、感染和返流等缺陷，探讨裁剪去粘膜回肠代输尿管的可行性。实验采用健康成年杂种犬为研究对象，客服了小动物不利于腹腔脏器显露和器官重建操作的弊端，3%戊巴比妥钠30 mg/kg腹腔内注射麻醉满足了实验要求，术中肌肉松弛、生命体征稳定、术后苏醒及时。手术平均用时160 min、出血约50 mL。术后实验犬均存活较好。术中发现肾脏位置相对较深、较高，切口靠近剑突利于显露，膀胱及其输尿管连接部位置表浅，可以通过其寻找输尿管。剪开侧腹膜，分离输尿管近端可见肾脏，肾周及门脂肪较多，血供丰富，需分束结扎，肾蒂切断后用4号丝线结扎并缝扎较可靠，否则容易出血。对侧输尿管游离时避免损伤生殖血管，分离近端尽可能充分显露肾盂和肾唇，为新输尿管肾盂吻合创造条件。回肠输尿管重建是研究的核心，切取回肠段时距离回盲部10～15 cm利于断端吻合，降低粘连梗阻。切取长度以与肾盂、膀胱吻合后无张力为基准，减少切取过多对吸收功能的影响。裁剪回肠不宜超过对系膜侧1/2，保持切缘整齐，否则容易导致新输尿管不规则狭窄。缝合要求连续锁边、边距均匀、张力适度，使新输尿管腔尽可能均匀、避免皱缩。以上过程涉及器官切除、回肠改造与输尿管重建，对临床操作技能要求相对较高，但适当训练后，外科主治医师可以胜任。

纵向裁剪在缩小管腔同时切断了回肠环肌，可降低术后肾盂高压，其可行性在回肠袢横向重新配置成形法中得以体现[12]。但并未解决肠粘膜带菌、吸收及分泌功能，可导致感染、电解质紊乱及粘液梗阻等风险。本实验将裁剪后的肠段行粘膜剥脱，术后未见尿流瘀滞，也未发生粘液梗阻和感染，无1例出现尿瘘，提示去粘膜后的回肠输尿管较单纯裁剪重构更有优势。回肠粘膜层相对较厚且脆，剥脱需要在粘膜与肌层间隙注水分离，选好间隙、有的可以整块或大块撕脱，否则只能分片剥离。粘膜去除后可见光滑的致密结缔组织面即肠粘膜下层，其较薄，细胞、血管少，抗原性弱且与平滑肌紧密连接,经生物制备后广泛应用于组织修复，可作为上皮细胞再生的良好载体[13]。成形后的输尿管壁变薄，腔面光滑，血供丰富，无粘膜吸收、分泌，收缩蠕动功能尚好，似有“先天储备”之感。

术后1周犬精神状态恢复正常，进食与排便无异常；术后4周行KUB并拔除双 “J”管，术后5周IVU显示代输尿管形态与排泄功能与原输尿管类似，泌尿系显影清晰,手术前后电解质与肾功能比较无显著性差异。解剖观察新输尿管腔完整，壁光滑，无狭窄，吻合口无瘘道。显微镜下观察管壁未见肠粘膜结构，可见完整粘膜下层及肌层，以上结果说明本研究中替代输尿管血供丰富，壁薄而有力，腔小而不窄，无狭窄、粘连，可维持电解质与肾功能代谢平衡，基本发挥了原输尿管功能，裁剪粘膜剥脱回肠重建输尿管具有可行性。

临床上严重输尿管损伤所致长段或全段缺损虽然少见，急诊处理却非常困难，现有替代治疗方法伴随的诸多问题持续困扰临床，手术医生时常面临艰难选择。建立动物模型研究并创新其替代方式显得十分必要，“裁剪去粘膜回肠代输尿管”方案在犬的实验中取得初步效果且无同类报道，表明其有可行性和较大潜在研究价值。大样本、规范化、系统性研究正在进行中，将进一步验证其优势和稳定性。