我国公立医院总会计师制度实施现状分析

李 芬，王力男，彭 颖，雷 涵，金春林

(1.上海市卫生和健康发展研究中心，上海 200040；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004)

随着医改的不断深入，取消药品加成、价格调整、绩效与薪酬等制度改革，外部与内部环境改变给医院带来运营压力[1]。总会计师制度是精细化管理医院、强化内部控制和提高运营效益的重要举措。《关于加快推进三级公立医院建设总会计师制度的意见》(国卫财务发〔2017〕31号)，要求2018年所有的三级医院均设立总会计师。总会计师制度如何选拔与任命、人事与薪酬怎样设置是制度实施需要解决的问题。本文综述了各地的实践经验，为相关制定相关政策提供参考。

1 实施总会计师制度的必要性及主要模式

1.1 实施总会计师制度的必要性

对主管部门来说，设立总会计师有利于实现外部专业监管。公立医院法人治理结构的目的是委托代理关系下实现所有者对经营者的有效监管与激励，但出资人和公立医院的信息不对称，出资人难以实现管资产与管人、管事的权责统一。在医院内部决策执行机制中，财务决策是最重要的[2]，但医院会计系统无法代替主管部门行使监督职能，财务系统如受到不当领导，会出现财务信息不合规、固定资产流失等问题[3]。总会计师是主管一个单位经济核算和财务会计工作的负责人，委派总会计师作为出资人的产权代表，可以从经济和财务角度，在医院决策过程中体现出资人要求，在医院管理层内部形成必要制衡。

对医院内部运行来说，总会计师的设立有助于加强医院精细化管理。公立医院领导班子成员基本是医疗领域专家，对医院内部治理特别是财务管理缺乏重视和认知。在医院“内行管理”尚未建立时，设置总会计师制度是医院由“外行管理”向“内行管理”过渡的有效途径[4]。

1.2 总会计师制度的主要模式

公立医院总会计师的产生主要有内部任命式和委派制2种。内部任命模式是在单位内部选拔符合总会计师条件的人选，由本单位主要行政领导提名，政府主管部门任命或聘任的一种形式。总会计师对本单位的财务情况和经济管理情况熟悉，较容易取得医院主要领导的支持和配合，较好地履行财务管理者的身份。但院长与总会计师是上下级关系，总会计师的人事独立性和履行外部监督职能受到限制。委派制模式是基于法人治理结构背景的安排，由出资人或出资人代表派出的产权代表，其职能是资产的保值增值和提高资产效率。这种模式下总会计师兼具双重身份，既是医院的管理者，又是外部监督者，在工作中具有相对的独立性[5]。但由于是上级委派至新单位，总会计师面临与派驻单位的适应和磨合，开展工作的灵活度受限[6]。

总会计师管理模式选择应取决于治理框架和管理目标的需要。截止2016年底，全国卫生计生行政部门举办的三级公立医院共1758家，而设立总会计师的医院仅有824家，占比仅为47%，内部任命模式是我国较为常见的总会计师制度模式。随着公立医院的发展与改革，总会计师通过风险、预算、成本管理，实现医院运营的精细化；同时也要对主管部门负责，促使医院运行符合政府导向和改革要求，其兼顾内部管理和外部监督的双重角色定位更加适应当下公立医院的发展和改革需求。因此，相比内部任命制的总会计师模式，委派制模式更符合在公立医院治理架构下的职能。

2 总会计师制度实施现状

早在2000年，浙江省就开始探索委派制总会计师制度，上海、山西、内蒙古、广东、福建等地陆续出台了地方制度。管理和派出单位、选拔方式一定程度上决定总会计师的身份；岗位是否占有医院原有领导职数、人事关系的隶属将影响原院领导的安排；薪酬来源和构成、考核主体影响总会计师的激励制度。本文从岗位职责、委派单位与选拔方式、人事与组织关系设置、薪酬制度设计等方面来比较各地做法。

2.1 总会计师岗位职责

公立医院总会计师职责，按照国家总会计师制度设计。各地总会计师的职责范围相近，全面负责医院财务和会计管理工作，协助院长做好战略规划、全面预算、绩效管理、资产监管、审计监督等工作。

2.2 委派单位与选拔方式

任命模式下，总会计师由医院内部选拔，报卫生主管部门任命。委派制总会计师大部分是由公立医院的主管部门派出。但公立医院主管部门的隶属关系有差异，有的是在卫生计生委的框架下，如浙江[7]、福建[8]；有的地区建立了与卫计委平行的医院管理机构，如上海[5]、深圳[9]。总会计师的选拔方式，上海、福建三明采取体制内选聘、公开选拔和社会招聘等多种方式；浙江省财会管理中心、陕西宝鸡[6]医院管理局通过外部选拔和内部交叉派驻方式；广东深圳则通过统一外部公开招聘形式来选拔人才[9]。

2.3 人事与组织管理

任命模式的总会计师，其编制通常隶属所在医院。委派制下总会计师的人事关系有4种：上海市实行事业单位编制单列管理，经市编办批准增加申康医院发展中心专项事业编制，实行专编专用、专项管理[5]；广东深圳总会计师的人事管理也在医院管理中心[9]。而浙江省、陕西宝鸡总会计师的人事关系在交叉派驻前所在单位[6，7]；福建三明总会计师人事关系在工作所在医院[8]。三明的总会计师不定编、不定行政级别，其他地区总会计师均享受医院行政副职待遇，并规定单位不设与总会计师职权重叠的副职[8]。内蒙古、陕西宝鸡的总会计师不占用医院原领导职数[6，10]，详见表1。

表1 部分地区总会计师制度管理制度概况

为保障和落实总会计师在所驻公立医院的有效履职，上海、浙江等地区建立了例会制度和派驻医院协同管理机制，管理和指导业务工作开展，定期或不定期召集工作例会，由总会计师报告派驻医院工作情况；开展委派工作调研，赴各派驻医院听取情况反馈；组织开展针对性业务培训，提升总会计师管理能力[5，11]。

2.4 薪酬制度与资金来源

医院内部选拔的总会计师其薪酬通常由医院支付。各地委派制下的总会计师薪酬普遍实行“基本工资+绩效工资”制，工资福利采取利益回避制度，委派人员的工资、福利与服务单位脱钩，资金来源多数纳入财政预算，由委派部门根据考核结果发放。绩效工资比例，广东深圳占30%[9]；而福建三明设定市属综合性三甲医院25万元，市属其他三级医院20万元，市属二级医院、县级医院15万元[8]，综合考核其本职工作绩效和院长绩效来核定总会计师实际薪酬。浙江省因人事关系仍在原所在医院，基本工资由原单位发放，津贴、奖金由各单位按委派人员职级缴到管理中心后由中心统一发放。工资、福利与服务单位脱钩，纳入财会管理中心统一管理[7，11]。考核内容采取多维度评分或述职方式，如财务指标、医院测评、审计报告，考核结果与其年终奖惩、解聘、续聘与否挂钩[5]，详见表1。

3 总会计师制度实施面临的问题

总会计师制度实施增强了主管部门对医院的监管。在医院内部，通过总会计师有效改善医院班子成员以临床专业为主的结构，提高医院财务和经济管理工作的地位，提升医院预算管理、成本管理、资产监管和对外投资合作等的专业管理水平，加强医院内部治理[5]。该制度的实施，培养了一批财务与管理的复合型人才[11]，但制度实施也面临较大的困难及问题。

3.1 监督和管理双重角色难平衡

总会计师集外部监督和内部管理职责于一身，不一样的角色定位和管理模式常会使委派人员在开展工作时陷入矛盾中。由主管部门委派的总会计师，能够实现双重角色的定位，与所派驻的单位没有任何组织和经济利益关系，因此，工作上的配合容易“隔着一层”。特别是单位在一些敏感问题上，期望突破政策约束而受到制约时，常会受到派驻单位的指责，认为其不为单位利益考量。由于下属单位会计人员的管理权在医疗单位，如果不能很好地处理两者之间的关系，委派人员易被“架空”，工作不易开展，更不能深入了解医疗单位财务状况，达不到委派的真正目的[5，12]。因而，要切实履行委派制总会计师的职能，还需要理顺配套政策，为总会计师开展工作创造环境。

3.2 管理部门和医院均重视不够

卫生管理部门通常更重视对医疗卫生业务的管理和监督，对医院的财务管理制度建设重视程度不高。院内领导班子绝大多数是医学专业出身，对属于经济管理领域的总会计师不够重视，甚至认为设立总会计师是“分权”、“上枷锁”，使得医院总会计师制度建设举步维艰[12]。

3.3 委派制流动大而缺乏归属感

各地委派总会计师一般设置聘期3年，深圳最长设为5年，一任一考核，连任的上限一般为两届。委派制下委派人员的任职期限明确，考核制度严格，结束委派之后委派人员存后顾之忧。浙江、陕西宝鸡的总会计师在原工作单位、管理中心和委派机构等几个单位之间，难以寻求到归属感[6，7]。

3.4 财务与管理复合型人才缺乏

医院人才培养上，往往更加重视培养医务人员、科研人员，前者可以给医院带来收入，后者可以提高医院的知名度。而对经济、财务管理人员，医院在人才培养、晋升评聘方面不够重视[13]。目前，总会计师的来源主要为面向社会的公开招聘和医院内部的考核选拔，两种选拔方式各有利弊，面向社会公开招聘的往往是专业水平较高而医院管理经历欠缺的人才，而内部选拔的人员，能力往往局限于普通的财务管理，复合型人才紧缺。

4 完善总会计师制度的建议

4.1 建平台促进总会计师与医院的融合

委派制总会计师制度符合现代医院法人治理架构，但实施需要建好平台和配套政策。双重角色是委派制绕不开的难题。只有主管部门、派驻医院和总会计师三方合力，才能顺利推行总会计师委派制度。主管部门要增强服务和保障意识，切实帮助公立医院解决运营中的实际困难，搭建委派医院、总会计师与总会计师派遣部门的沟通平台。医院要扭转主管部门是外部门监督人、总会计师是派来监督医院的错误意识，发挥总会计师专长于医院内部管理。总会计师对医院经济管理的过程中要将主管部门制定的目标与医院发展目标结合起来，在主管部门和委派医院之间发挥润滑剂和促进作用[6]。

4.2 完善组织、人事、薪酬等相关制度

总会计师制度设计要明确总会计师的职责范围和权限，以保证总会计师能够独立的行使财务领导权，协助院长实现医院总体目标。总会计师对医院财务、预算、成本管理是主要职能，但需跳出财务框架，与医院负责经营管理的院长合作，构建医院战略规划、绩效管理制度，强化资产监管和保值增值。总会计师职能的履行，需要上级主管部门提供政治上和组织上的保证[14]，以及派驻医院院长的支持。在领导职数上，平稳解决院内原有职数，可采取过渡期政策，减轻总会计师的履职阻力。薪酬应由委派机构承担，其水平与医院经济运营脱钩，针对其职能建立综合考核制度。建立总会计师的职业发展通道，提升职业归属感，对考核合格、优秀的总会计师人才，不限制其担任期限。

4.3 加强总会计师人才培养和队伍建设

国家要求所有三级公立医院设置总会计师，总会计师的需求量是可测算、短缺的。对派驻的总会计师，主管部门应定期与委派的会计师和被委派机构进行沟通和交流，针对岗位需求定期开展培训，提高总会计师履职能力。除了通过公开选拔、培养存量人才外，有必要在具备医学教育与管理教育资源的高校设置相应的学科，培养具有医学背景和管理能力的专业化人才，并设置毕业后培育路径，培养后备力量。