昆明城市社区医养服务供需情况分析
——以Z社区为例

李雅琳，尹 芹，李璐燕，陆 烨，何 梅

(昆明医科大学人文与管理学院，云南 昆明 650500)

截至2015年底，全国60岁以上老龄人口达2.2亿，占总人口的16.7%，65岁及以上老年人口占比为10.5%[1]。我国已成为老年人口最多的国家，带病生存的老年人持续增加，健康养老服务需求日益强劲。国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，到2020年全面建成“居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”[2]。十三届全国人大会议上政府工作报告提出 “积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老机构服务质量”[3]。

邓大松教授(2017年)将“医养结合型”养老模式定义为：从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式，实现了“医”“护”“养”三者策略性协同，为健康和患病老年人提供了全面、综合性支持[4]。以此为目标，医养结合模式应从老年人的生命历程出发，探索资源有机整合的路径。

预计到2020年，云南60岁以上老年人将达到607万，占全省总人口12.4%，其中约有3.6%的老年人生活完全不能自理，32%的老年人需要适度照护[5]，云南省委、省政府要求进一步加快医养结合型养老护理体系建设。2017年昆明市出台了《医养结合工作实施方案》，整合协调养老机构和各级医院的医养结合工作。本研究通过调查昆明市某一社区老年人对医养的需求及社区的供给情况，为昆明城市社区医养结合型服务体系的建设及政策的完善提供参考。

1 Z社区医养服务需求情况

1.1 调查对象、内容与方法

Z社区位于昆明市一环附近，住房多建于90年代，住户多为附近单位职工及城中村改造后的居民，因交通便利，房屋出租(售)情况较多。社区现有60岁及以上老人约4000人，贫困户36户，孤寡老人2户。 2017年底笔者对社区60岁以上老年人采用偶遇抽样的方式发放问卷，问卷内容主要由基本情况、已获得的医养服务及需求情况组成。发放300份，收回284份，有效问卷256份，用SPSS 20.0软件进行问卷的录入和分析。

1.2 调查结果

1.2.1 基本情况与去养老院的意愿

老年人往往选择与配偶、子女或亲属居住，有69.6%的老年人认为在生活照顾方面依靠自己照顾自己或与伴侣互相照顾。256位老人中有207位(80.9%)不愿意去养老院，进一步分析发现，老年人去养老院的意愿与性别、年龄、子女数、文化程度、可支配收入、居住状况和生活照顾情况这7类因素相关度都不高(P值均>0.05)，与在小区生活的时间相关度较高(P<0.05)，时间越长越不愿意去养老院，见表1。

表1 基本情况与去养老院的意愿

继续询问老年人不愿意去养老院的原因时，更多的老年人从情感方面希望与儿孙辈或家人生活在一起(51.4%)，其次考虑到养老院的费用问题(33.5%)，但持有“子女有赡养义务”观念的老年人已不占多数(7.1%)。调查中有不少老人表示理解子女工作忙的现实情况，他们希望和子女生活在一起，以帮助分担料理生活的负担，照顾好第三代，让子女有更多时间投入工作。有老人表示，曾去过养老院，但工作人员服务态度差，收费高，让他又选择回家养老，也有老人表示不愿意和陌生人在一起生活是他不选择去养老院的主要原因。

1.2.2 经济收入及参加养老保险的情况

调查以多选的形式考察老年人退休后主要的收入来源，可以看到养老金已成为城市社区老年人的主要经济来源，其次为子女的赡养。大多数老年人对商业养老保险的认可度不高，约有15.8%的老年人没有社会养老保险，见表2、表3。

表2 主要收入来源

注：N为勾选了此项的人次数，频率为此项被勾选的人次数占响应总人次的比例，个案百分比为勾选此项的人次数占总人数的比值。表5同。

表3 参加养老保险的情况

1.2.3 获得养老服务情况

50.6%的老年人表示没有享受到社区提供的养老服务，去老年活动中心的老年人占29.1%，去老年大学的老年人约2%。有老人告知，老年大学资源紧张，上老年大学至少需要提前一年排队。对社区未来提供的养老服务内容，老年人更期待“三餐照顾”(65.6%)、“组织更多的老年人活动”(60.9%)、“打扫卫生服务”(58.6%)。

1.2.4 研究对象获得医疗服务情况

(a)参加医疗保险的情况：老年人的医疗保险主要由政府提供，参加商业医疗保险的人数略多于参加商业养老保险的人数，但仍有8.6%的老年人没有社会医疗保险，见表4。

表4 参加医疗保险的情况

(b)一般患病情况下首选的治疗机构：256位老年人中患有慢性病的老人172位(67.2%)。在一般患病情况下，首选二级、三级医院的占59.4%、社区卫生服务机构的占26.2%、私人诊所的占4.3%、选择依据具体情况而定的占10.1%。

(c)不选择社区卫生服务机构首诊的原因：老年人不选择社区卫生服务机构的主要原因是长期形成的就医习惯，认为基层机构医疗水平低、设备落后。可见，不选择基层机构的原因是对其诊疗能力的不信任，见表5。

表5 不选择社区卫生服务机构首诊的原因

(d)对社区提供医疗服务的期待：问及对未来社区提供医疗服务的期待时，老年人对“健康体检”的选择频率最高(53.1%)，其它依次为“三级医院专家坐诊”(42.2%)、“家庭医生上门服务”(42.2%)、“慢性病就诊便利”(36.3%)、“常见病在社区医治”(34.8%)、“组织健康讲座”(30.9%)。

2 Z社区医养服务供给情况

笔者走访了Z社区居委会及社区卫生服务中心，通过观察与访谈的形式了解该社区提供的养老及医疗服务，具体内容如下：

2.1 养老服务供给

Z社区设有老年活动中心和综合文化服务中心，老年人可报名参加歌唱和舞蹈培训。开展的助老服务有：为贫困和孤寡老人生病住院申请补助、为孤寡老人打扫卫生、过年过节慰问贫困户和孤寡老人、组织志愿者开展邻里活动、春节为老人送春联和门联。工作人员表示由于活动场地和编制有限，目前只能提供基本服务，更丰富的活动还得依靠老年人原工作单位组织开展。

2.2 医疗服务供给

Z社区附近有两家三级医院，老年人步行可达。考虑到“医养结合”的发展方向，笔者主要走访了社区卫生服务中心。社区内共有两家卫生服务中心，一家设有门诊服务，另一家主要负责基本公共卫生，针对老年人的服务有：为65岁以上老年人提供免费体检、为老年人建立健康档案、对慢性病进行管理、提供中医养生咨询和专家坐诊。经访谈，笔者了解到目前社区卫生服务中心提供“医养结合型”服务的难点主要在以下方面。

(1)药物使用受限制。目前昆明市区的基层卫生机构允许采购基本药物和20%的非基本药物，但采购非基药需审批，手续繁琐，慢性病患者、癌症患者在社区得不到相应药物，即“大医院用的药基层买不到，开药只能往大医院跑”。特别是三级医院开设“方便门诊”之后，老年人更愿意去三级医院取药。

(2)缺乏具体政策支撑。该社区卫生服务中心共有门诊床位12张，没有住院服务，没有针对性的康复和养老护理床位，虽与三级医院合作，设有转诊通道，但转诊的前提是上级医院需有床位空缺。同时，设备和药品的不充足使基层机构不敢轻易接收下转病人。而且因没有实现与签约机构信息共联共享，上级医院无法看到患者在基层的健康档案、用药记录，造成重复检查的情况。工作人员表示若要提供“医养结合”服务，一方面需要增加用地面积并对病房加进行改造，例如建立部分带独立卫生间的病房；另一方面还需要增加用人编制。

(3)缺乏医疗保险政策的协调。目前云南的医保政策对患有慢性和特殊病的老年人有加大报销力度的待遇，但对住院后需要护理和康复的老年人没有政策考虑。社区工作人员说到“提供住院服务的基层单位面对需要入院护理或临终关怀的老年人，有住院床位，但考虑对其‘平均住院日’的考核指标，通常要求老人在住院15天后办理‘出院’。这部分费用可获得医保报销，但另15天的费用需要自理”，工作人员把它形象的称之为“半医半养”。

(4)缺乏老年人的理解。工作人员表示居民对家庭医生的期望过高，认为家庭医生就是上门医生和私人医生，但基层人员有限，暂时无法满足期望。居民对家庭医生制度相关的权利和义务理解不清晰导致出现不配合签约及制度利用率低的现象。

3 讨论及建议

本文对昆明市Z社区医养服务的供需情况开展了调查与分析，得出以下几点主要结论和相关建议：

3.1 Z社区对老年人精神需求重视不足，应丰富社区文化活动

如前所述，城市社区大部分老年人拥有养老金作为退休后的主要经济来源，虽已不再强调子女的赡养责任，但仍希望生活在自己熟悉的社区及家人身边，并最大限度实现自己的价值。根据马斯洛的需求层次理论，人在基本的生理和安全需求得到满足后，会寻求更高层次的社交、尊重和自我实现需求，因此城市社区对老年人养老需求的关注应进一步上升到如何满足其精神慰藉、社会参与和价值实现方面。Z社区案例显示目前城市社区受限于场地和工作人员配备，活动场所、内容等均不能够满足老年人对自我价值感的需求，这迫切需要丰富社区文化活动，扩大老年人自我价值实现渠道，在老有所养基础上，实现老有所乐。

3.2 居家养老仍是老年人首要选择，需尽快建立适老化社区

研究发现，Z社区老年人对机构养老的接受度不高，老年人虽与家人生活在一起，但照顾层面更多依靠自己和配偶，在问及养老服务需求时，更期待“三餐照顾”、“组织更多的老年人活动”、“打扫卫生服务”。建立适老化社区，使老年人既可维持原有生活状态，又能同时获得专业的养老服务应成为未来的发展方向。不少国家对老年人的健康情况进行评估以此提供不同类型的社会服务，美国的一些城市为应对老龄化对人行道、公共厕所、绿地公园等与老年人日常生活密切相关的设施进行适老化改造。因此，国内不少学者呼吁以社区为载体，细化养老服务供给，使各年龄段、自理状况不同的老人都有相对应的养老方式，如自理能力较强的老人可以选择预防式的，听取健康知识培训讲座；轻度失能的老人可选择相应的居家专业照护服务；而中、重度失能老人以及轻度失智的老人可选择短期寄养、喘息服务[6]。上海等部分城市已开始对老年人综合健康状况的评级与服务的差异化供给，培训助老员队伍开展居家养老上门服务，其经验可供借鉴。

3.3 Z社区老年人对社区医疗服务使用率不高，应进一步开发社区康养服务

本文研究发现，城市社区医疗服务机构覆盖率较高，但老年人对社区医疗服务的使用率较低，老年人带病生存已成为普遍现象，对“家庭医生上门服务”，“慢性病就诊便利”、“常见病在社区医治”有更多期待。因此应在加强基层卫生服务中心诊疗能力，逐步放宽用药限制，将慢性病管理、取药、护理、康复的职责交由基层承担，实现老年人“病情加重向上转诊治疗，病情减轻向下康复养老”。应普及家庭医生，发挥其健康“守门人”的作用，在基层用人编制不足的情况下先进行电话随访和用药指导，对病情严重老年人进行家庭访视和三级医院预约服务，逐步开展家庭病床和上门巡诊治疗服务，为居家老人提供常见病、多发病、慢性病的诊疗。通过社区卫生机构高质量的服务转变老年人的就医选择习惯。

3.4 社会医疗保险与“医养结合”配合度不高，应适时探索长期护理保险

调查中发现城市社区老年人大多拥有医疗保险，目前医疗保险异地就医费用结算，慢性病、特殊病报销比例提升的政策确实让不少老年人享受到了实惠，但老年人在护理方面产生的费用还未考虑，调研中可见老年人对商业保险的信任度不高，因此目前应先加大社会医疗保险对医养结合的支持。截止2016年我国失能半失能老人4063万，占老年人口近两成[7]，2016 年我国开展长期护理保险试点工作，首批试点城市 15 个[8]，未来可考察制度试行情况，适时推行长护险制度，减轻老年人护理负担，推动医养结合长远发展。

3.5 Z社区医养服务提供形式单一，需进一步调动社会力量参与

我国“医养结合型”养老模式涉及民政、卫生计生和人社等部门，多头管理、职能交叉难免存在认知不统一、政策不协调的状况。十三届全国人民代表大会批准整合相关部门的部分职责，组建国家医疗保障局，该局的成立应能为“医养结合型”养老服务提供更多的顶层设计支撑和发展便利。Z社区的案例显示社区内的“医”“养”服务均由政府部门提供，由此造成服务形式单一的问题，而形式多样的服务供给，需要政府转变角色定位，由直接供给变为间接调节，调动社会力量的参与，在初期可利用税收杠杆吸引社会资本，实行政府购买服务，待考评体系完善之后，逐步让渡医养结合服务生产和经营权。此外，鉴于部分老年人未加入社会保险、大多数老年人对商业保险不信任和对养老机构的观望态度，政府需加强对“医”“养”政策的宣讲，鼓励全民参与社会保险并通过商业保险分散个人和社会风险。

综上所述，“医养结合型”养老服务需立足于老年人的健康养老需求，需要多领域、跨部门合作，在“医”的层面重点考虑老年人就医的便利性、护理的专业性及护理费用问题，在“养”的层面重视老年人的精神需要。本次研究尚不能完全代表Z社区及昆明市区的养老供需情况，希望能起到抛砖迎玉的作用，为昆明市区健康老龄化事业的发展做进一步探索。