浅谈张锡纯先生运用三棱莪术的学术经验

王丽君 姚颖杰 阳照君 何军晶 郭 珊

1昆明市妇幼保健院，昆明 650000 2昆明市妇幼保健计划生育服务中心，昆明 650000

张锡纯为我国清末民初名医，《医学衷中参西录》是其毕生临证诊疗经验的结晶。他注重实践，讲究实效，辨证论治善于继承古方，却师古而不泥，选药立方多有独特见解，其所用三棱、莪术人皆以其开破力峻而不敢轻用，张氏却称之为“化瘀血之要药”。笔者通过阅读《医学衷中参西录》一书及相关文章，将其运用三棱、莪术的方剂和医案进行统计，试将其经验进行总结，现报道如下。

1 运用三棱、莪术的方剂、医案及剂量统计

通过拜读张氏代表作《医学衷中参西录》[1]一书，归纳统计书中运用三棱、莪术的方剂、医案及剂量如下。见表1。

表1 张氏运用三棱、莪术的方剂、医案及剂量统计

2 临证运用特色分析

2.1 通和气血，开胃进食

脾胃为后天之本，气血生化之源。明代医家吴昆曰“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日渐羸弱矣”。张锡纯认为三棱、莪术既善破血，又善调气，其与人参、白术、黄芪诸药并用，尤能开胃进食，调血和血。虚劳者必血痹，而血痹之甚未有不虚劳者，故治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。十全育真汤中用以治虚劳所用三棱、莪术剂量各钱半，人参、黄芪各四钱，使病去而不伤气。陈定玉等[2]通过多年临床经验发现，三棱、莪术具有独特的行气消积、祛瘀之功效，在脾胃病中与主方相伍可提高对主症治疗效果。通过比较单用主方和在主方基础上加用三棱、莪术治疗发现，加用三棱、莪术组无论在主症消除时间、疗程长短、预后等方面均明显优于单用主方组，表明三棱、莪术在脾胃病治疗中功不可没。

2.2 行气化郁，疏肝理气

肝属木，喜条达恶抑郁，肝主疏泄，调畅气机。足厥阴肝经分布于胁肋部。张锡纯创立金铃泻肝汤治疗胁下焮痛，其认为刘河间的金铃子散虽能开气分之郁，却实不能化气，需加用乳香、没药、延胡索以化气。三棱、莪术与延胡索等相比，性偏温，且善于理肝。医案中对于肝胆火郁、胁下陡然作疼的妇人，用金铃泻肝汤化裁，并取三棱、莪术开气火之凝结，疏肝化滞。健运汤及健运丸则在补元气药物中加用三棱、莪术各一钱以增加行气活血功效，用于治疗腿疼、臂疼及腰疼。袭柱婷等[3]研究发现三棱、莪术能提高肝纤维化大鼠血清总蛋白、白蛋白含量，并能改善模型大鼠肝脏组织病理学变化，提示三棱、莪术具有保护肝细胞、减轻肝细胞变性坏死、恢复肝细胞结构和功能的作用，同时还能减少纤维组织增生，阻止纤维化发展。

2.3 调气行血，消除癥瘕

冲脉起于胞宫，为血海、十二经脉之海，能调节十二经脉之气血，主生殖功能；任脉总任一身之阴经，为“阴脉之海”。瘀血阻滞冲任，冲任失调，可致经闭不行、或产后恶露不尽、癥瘕、经行腹痛等，故调气行血、祛瘀可启闭通经，消癥散结。张锡纯认为“若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术；若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也。”其所创立的理冲汤和理冲丸中加用人参、黄芪诸药以保护气血，使瘀血去而不伤气血。参、芪补气，三棱、莪术通瘀，使补而不滞，元气愈旺，以助三棱、莪术化瘀之功以消癥瘕。王文娟[4]从事中医妇科多年，其发现三棱、莪术作为妇科对药在治疗月经不调、子宫肌瘤、卵巢囊肿、排卵障碍、不全流产、乳腺增生等方面具有极佳的疗效。

2.4 疏肝利胆，软坚散结

瘰疬多见于女性患者，日久不愈可致月经不调甚至成劳瘵。肝主疏泄，肝藏血，女子以肝为用，肝气郁结，气机失于疏泄，郁而化火，灼津为痰。张锡纯认为此证多因肝胆之火上升与痰涎凝结而成。三棱、莪术善理肝胆之郁，且黄芪与三棱、莪术合用可开胃健脾，使脾胃强壮，增强运化能力，以达病所。阎洪臣教授[5]在临床中运用柴胡疏肝散化裁治疗乳腺增生，方中加用三棱、莪术，并认为其具有理气化痰、软坚散结功效，且能活血化瘀，诸药并用共奏疏肝解郁、化痰散结之功，使得肝气条达，血脉通畅，营卫自和而痛止肿消。米烈汉教授[6]以消瘿汤、柴胡疏肝散及六味地黄丸加减治疗瘿病，疗效显著，其76张处方中出现频次最高的前15味药中包含了三棱、莪术。

3 总结

张锡纯先生运用三棱、莪术的经验十分丰富，其所述均来自于亲身实践，且验之于临床。细核三棱、莪术之区别，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱，临证上剂量等分使用，作用上互相兼顾。张公不仅将其用于实证如气滞血瘀、痰凝所致之癥瘕、经闭、胁下焮痛、腰疼、瘰疬等，还配伍补气药将其用于虚劳，气虚诸疼等虚证，拓宽了破血药使用的范围。在剂量上，实证用量大，虚证则用量小，体现了其遣药组方轻重缓急得当，同时注重顾护气血。近代医家将三棱、莪术广泛用于妇科、内科疾病中，收益颇佳。笔者在临床中对常见妇科疾病如子宫肌瘤、痛经、异位妊娠保守治疗者等辨证为寒凝血瘀者，在温经散寒药基础上常加用三棱、莪术，也取得较好疗效。

综上所述，张锡纯先生丰富和发展了活血化瘀法，并在临床上灵活运用三棱、莪术，为后世医家启迪了思路，非常值得深入学习并借鉴。