经胸微创心脏手术围术期输血的危险因素研究

谭 今，于 涛，黄克力，刘胜中，向 波，蒋 露，张晓慎

(四川省人民医院·四川省医学科学院心脏大血管外科，四川 成都 610072)

心脏外科手术在各级医院中广泛开展，临床进行心内直视手术时通常在患者胸部正中部位进行切口操作[1]。近年来，随着微创技术的发展，加上人们对手术质量的要求提高，而且对自身形体美观问题也相当重视，导致经胸微创心脏直视手术迅速得到普及[2]。该手术具有输血率低，切口小等优点，但围术期依然需患者输注一定的红细胞，输血过程出现的相关并发症依然存在[3]。本研究对经胸微创心脏手术患者围术期输血相关危险因素进行探讨，为临床有效降低用血量提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2017年12月在我院经右胸微创切口心脏手术治疗的128例患者，其中全腔镜下手术102例，腔镜辅助小切口21例，单纯经胸小切口5例，其中二尖瓣置换36例，房缺修补31例，二尖瓣置换+三尖瓣成形29例，房缺修补+三尖瓣成形17例，二尖瓣成形9例，部分性肺静脉异位引流矫治2例，左房粘液瘤4例。入选患者手术治疗医生为医院同一组医生。男51例，女77例，男女比1∶1.51，年龄17～74岁[(44±10.6)岁]。

1.2方法诱导麻醉后，行双腔气管插管，麻醉医生在患者右侧颈内静脉处置留上腔静脉引流管。接着使患者保持仰卧位，右侧胸壁适当垫高约30°，同时右上肢处于外展状态，并进行固定。切皮前给予3 mg/kg的肝素，ACT>480 s，游离患者右侧股动静脉并缝荷包，穿刺方式留置静脉引流管(24-28Fr)和的股动脉插管(16-22Fr)，建立体外循环完毕。随后在右侧胸部做切口(大小、位置不固定)进胸，于右膈神经前 2厘米处将心包切开并悬吊，依次完成上下腔静脉套带、上腔静脉插管、灌注插针和主动脉阻断等操作，并迅速完成心内手术步骤。手术完成及左心排气充分后，患者心脏复跳。体外循环停止后，将体外循环插管拔除，给予肝素量1.5倍鱼精蛋白与肝素进行中和，必要时追加鱼精蛋白直到ACT低于140 s。体外循环停止后，需对患者血液进行超滤。患者术后血红蛋白量小于70 g/L时输入悬浮红细胞，当患者血栓弹力图R值小于9 min时输入新鲜冰冻血浆[3，4]。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1输血患者与未输血患者围手术期临床资料比较入选患者中围手术期输血56例(43.75%)，未输血72例(56.25%)。输血患者主动脉阻断时间，体外循环时间，手术时间，体外循环预充量，术前纤维蛋白原定量、总胆红素、谷丙转氨酶及氧饱和度与非输血患者比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 输血患者与未输血患者围手术期临床资料比较

2.2患者围手术期输血的危险因素分析多因素回归分析及患者围手术期输血预测因素特征曲线分析均显示患者体重指数、术前总胆红素、术前纤维蛋白原定量及术前氧饱和度是导致患者围手术期输血的独立危险因素，见表2，表3，图1。

表2 患者围手术期输血前临床危险因素多因素分析

表3 患者围手术期输血预测因素特征曲线分析

图1 四种因素预测输血的ROC曲线图

3 讨论

现阶段人们就医环境日趋完善，医疗技术水平上的差距逐渐缩小，患者对诊疗要求越来越高，不但要保证手术的安全性，降低并发症，还对手术给身体带来的创伤大小及形体完美性要求逐渐增高[5]。虽然传统的胸部正中切口手术具有操作便利等优点，但该手术存在创伤大、切口长，较多的术后纵隔引流量等缺点[6]。临床上对胸廓伴有畸形、肋外翻及肋弓下陷的患儿，选择胸骨正中切口进行治疗，术后3～6月患者胸骨下段出现明显的隆起的比例较高，有的患者将出现胸骨骨性愈合和向前锐角畸形，加重肋骨塌陷畸形，严重影响患者美观，一定程度上增加了患儿自卑情绪[7]。临床上经胸微创切口心脏手术不仅具有切口短，患者术后活动早及康复快等优点，而且手术带来的瘢痕较隐蔽，同时使手术时间明显缩短，特别对年龄较小正处于生长发育阶段的患者及胸廓严重畸形，鸡胸明显、肋弓塌陷的患儿，该技术术后不增加畸形程度，美容效果较好[8，9]。近几年来，随着技术的成熟、患方经济条件的改善和对诊疗要求的提高，经右胸微创切口心脏手术迅速得到普及。该术式具有输血率低，切口小等优点，但该手术围术期依然需患者输注一定的红细胞，输血过程出现的相关并发症依然存在。

临床上进行心脏外科微创体外循环手术时由于涉及体外循环，会影响凝血功能[10]，从而导致微创手术时不易止血，在围术期患者血红蛋白量小于7 0 g/L 时将对生命安全造成威胁，当患者血红蛋白量大于100 g/L时，机体红细胞携氧能力并不增加[11，12]。但是患者进行临床机械性输血或术后引流量过多时将对患者带来更严重的后果，包括肺部损伤，感染，脑血管病变及急性肾衰竭等不良反应[13]，同时这些不良反应与患者输血量之间存在剂量效应关系[14]，因此对围术期输血前相关因素进行预测性分析是非常有必要的。本研究对经胸微创切口心脏手术患者围手术期输血前临床相关危险因素进行探讨，为临床有效降低用血量提供依据，结果显示：入选患者中围手术期进行输血的为56例(43.75%)，围手术期未输血的为72例(56.25%)。输血患者中主动脉阻断时间、平均体外循环时间，手术平均时间、术前纤维蛋白原平均定量、体外循环平均预充量、术前平均总胆红素、术前平均谷丙转氨酶及术前平均氧饱和度与非输血组患比较，差异有统计学差异(P< 0.05)。多因素回归分析及患者围手术期输血预测因素特征曲线分析均显示患者体重指数、术前总胆红素、术前平均纤维蛋白原定量及术前氧饱和度是导致患者围手术期输血前临床独立危险因素。即患者术前体重指数、术前总胆红素、术前平均纤维蛋白原定量及术前氧饱和度是导致经胸微创切口心脏手术患者围手术期输血前临床独立危险因素，临床上值得重视，采取适当措施降低输血量。