远红外线联合钝针扣眼穿刺法治疗对血液透析患者动静脉内瘘保护作用分析

李 敏，方 宏，安 涛，廖 静

(四川省安岳县人民医院护理部，四川 安岳 642350)

近年来随医疗技术进步与医保政策完善，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成为我国终末期肾病(ESRD)患者的主要治疗手段，而患者生存期仍较低，提高MHD疗效有重要意义[1，2]。有研究[3]显示选择每周3次，每次40 min的远红外线照射治疗方式可起到保护MHD患者自体动静脉内瘘(AVF)的作用。也有研究发现AVF使用寿命长短与护士实施内瘘穿刺方法存在密切关系，传统的区域锐针穿刺法极易损伤血管壁而导致血管瘤和狭窄，疼痛度高[4]。为使MHD患者内瘘使用寿命延长，使穿刺时患者痛苦降低，钝针扣眼穿刺技术应运而生，该技术在相同角度、位置进行反复穿刺，在穿刺隧道形成后改为钝针穿刺的方法，然而该技术在国内尚处于初步研究阶段[5]。本文将我院接受MHD治疗的患者160例纳入研究，探讨远红外线结合钝针扣眼穿刺法对其AVF的保护作用，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年11月至2017年2月资阳市安岳县人民医院接受MHD治疗患者160例。纳入标准：①在本院血液透析中心固定门诊接受MHD治疗达3个月以上； ②动静脉内瘘血管条件差、穿刺困难者；③对本研究内容知情并自愿参与。排除病例：①透析时间不足3个月；②有钝针材料过敏史；③合并严重精神性疾病或其他疾病，配合依从性差者；将患者依据就诊顺序编号，并随机均分为试验组、对照组，试验组中男49例，女31例；年龄36～69岁[(55.10±6.17)岁]；动脉瘤患者11例；内瘘使用8～31个月[(19.74±2.48)个月]，对照组中男46例，女34例；年龄35～70岁[(55.14±6.10)岁]；动脉瘤患者10例；内瘘使用7～32个月[(19.70±2.65)个月]，两组一般资料比较，差异无显著性(P> 0.05)。

1.2方法对照组穿刺前做好内屡血管的评估工作，选用尼普洛16 g锐针按传统区域锐针穿刺法进行穿刺，并做好患者内屡血管自我维护宣教。试验组穿刺方法：穿刺前做好内瘘血管的评估工作，观察内瘘处皮肤有无硬结或红肿，观察有无血管杂音、内瘘震颤或皮温异常，观察穿刺区域有无皮肤瘙痒或渗血等症状。采用钝针扣眼穿刺法：穿刺使用尼普洛16 g锐针，以20～25°进针，进入血管后放低角度，由内瘘穿刺经验丰富的专业护理人员按照相同的进针深度、进针位置以及进针角度反复穿刺8～12次，待穿刺内瘘针进入血管无阻力时，则扣眼形成。在下次穿刺时，由专业操作人员先以0.9% 氯化钠生理盐水或安尔碘棉球充分湿润穿刺点，再以一次性侧孔式16 g无菌针头祛除血痂，采用尼普洛16 g钝针，针尖斜面朝上捻转式进针，见回血放平角度，平行将针体送入血管，2～3条胶布妥善U形固定。穿刺后处理：均在透析穿刺成功后，应用非热康谱远红外线照射仪进行治疗，将AVF充分暴露后，治疗仪与照射部位保持20 cm距离，40 min/次，在透析结束前30 min停止远红外线照射治疗。透析结束用无菌棉球按压穿刺点，在内瘘不出血情况下，以食指与中指进行垂直按压，同时对患者开展内瘘血管自我维护宣教。

1.3观察内容观察时间6个月。观察内容：①一次穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间；②穿刺时疼痛度：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估疼痛度，VAS得分”0～3”分为“轻度疼痛”，“4～6”分为“中度疼痛”，“7～10”分为 “重度疼痛”；③局部血流改善情况和动脉瘤横径：治疗前、治疗后采用彩色多普勒超声诊断仪测定头静脉(距离内瘘吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量变化及动脉瘤横径；④动脉瘤、狭窄、血肿、血栓、皮肤瘙痒、隧道感染等并发症发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验或非参数检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验(Z检验)，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一次穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间比较试验组一次穿刺成功率高于对照组，穿刺部位渗血率、拔针按压时间低/短于对照组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组一次穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间比较

2.2疼痛度比较试验组穿刺时疼痛度较对照组低，差异有统计学意义(Z=-8.73，P< 0.01)。见表2。

2.3局部血流改善情况两组头静脉壁厚均下降，而血流量均增加，且试验组治疗后头静脉壁厚低于对照组，血流量大于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表2 两组疼痛度对比 [n(%)]

表3 两组局部血流改善情况比较

*与同组治疗前比较，P < 0.05

2.4动脉瘤最大横径比较治疗后试验组动脉瘤最大横径变窄，与对照组比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

2.5并发症发生率比较试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.00，P< 0.05)。见表5。

表4 动脉瘤治疗前后最大横径比较(mm)

*与同组治疗前比较，P < 0.05

表5 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

ESRD是一切进展性肾脏疾患的最终结局，患者肾脏不可逆地完全丧失过滤人体代谢废物、盐和水的功能，毒素于体内不断蓄积，而MHD是目前治疗ESRD重要手段[6]。AVF因使用方便、占用资源少而成为目前最常用、最理想的血液透析通路，但ESRD患者就诊多较晚，导致血管条件不理想，此时若穿刺方法不恰当会增加内瘘血管损伤，出现血管瘤样扩张、血管狭窄、血栓等并发症，使患者丧失动静脉内瘘功能[7，8]。AVF穿刺方法主要包括扣眼法、绳梯法、区域法，区域穿刺法是目前应用最早的内瘘穿刺方法，对血管壁损伤程度大，会导致血管瘤、血管狭窄、疼痛等并发症，绳梯穿刺法则是每次在前臂上呈绳梯状对穿刺点进行更换的方法，该法并发症发生率较区域穿刺法略有降低，但对内瘘血管长度要求高，应用受限[9]。扣眼法穿刺法则起源于“ 定点穿刺法”，充分利用完全相同穿刺隧道，不断形成简单而无痛可至内瘘血管的通道，该穿刺方法最早被用于内瘘血管长度不够而无法进行绳梯法穿刺者，目前在国内应用尚处于探索阶段[10]。此外也有报道[11，12]显示采用宽谱红外线照射对MHD患者AVF进行护理，可大大降低内瘘并发症发生率，利于AVF血管内径与血流量建立，保证血透顺利进行，因而考虑选择远红外线照射结合钝针扣眼穿刺法可能有助于最大限度延长MHD患者内瘘使用寿命。

本次研究结果显示，试验组采用远红外线结合钝针扣眼穿刺法治疗后，其一次穿刺成功率高于对照组(远红外线结合传统区域锐针穿刺法)，穿刺部位渗血率、拔针按压时间低/短于对照组，这与吴仲华[13]的研究结果相似，可见钝针扣眼穿刺技术应用于MHD患者穿刺中，可明显、降低穿刺点渗血率，缩短拔针按压时间，可能与钝针扣眼穿刺由专人建立扣眼隧道，以同一角度、同一深度反复定点穿刺后钝针进行穿刺，穿刺难度下降，且对血管损伤减少，对照组每次以锐针在一个小区域内对内瘘血管进行反复穿刺，穿刺时针尖刺激皮肤与血管频繁有关[14]。在疼痛度方面，本研究显示试验组疼痛度低于对照组，这与石梅等[15]通过研究得出的扣眼穿刺疼痛评分低于锐针穿刺的结果相近，考虑与钝针扣眼穿刺难度下降、对血管后壁损伤小、针尖边缘无切割锋面有关，在进针时钝型穿刺针对隧道不会造成割伤，对瘢痕组织形成的隧道无破坏，因此穿刺时患者疼痛明显减轻，但同时也需提醒患者不要私自剥去穿刺处血痂以免引起出血与感染[16]。血流量是否充足直接影响穿刺是否造成血管损伤，而本研究显示试验组治疗后6个月试验组动脉瘤最大横径、头静脉壁厚小于对照组，血流量高于对照组，提示钝针扣眼穿刺可明显减少血管损伤，通过每次相同的进针点、进针深度与角度形成扣眼隧道，避免多次、多处穿刺损伤血管，避免了传统区域对血管内膜造成损伤的做法；同时结合远红外线照射，借助其热效应与非热效应而提高血液透析患者动静脉内瘘血流量与成活率，热效应可使血管扩张，增加内瘘血流量，加快血流速及新陈代谢，促进皮肤微循环与组织中异常产物吸收、清除，而非热效应可引起细胞内水分子振动，激活细胞发生变化，增加内瘘血流量[17]。在安全性方面，本研究显示试验组治疗后6个月并发症发生率7.5%低于对照组25.00%，这与赵海珠等[18]的报道结果相近，因此钝针扣眼穿刺术可明显减少内瘘并发症，与其穿刺针头无锋面、穿刺血管纤维化程度降低等有关，而锐针穿刺术拔针按压时间长，在血压作用下，血管内膜损伤逐渐突出，产生血管漩涡，引起血管内膜局部增厚，继而导致血管腔狭窄、动脉瘤、血肿等并发症[19]。同时试验组中皮肤瘙痒5例，对照组中无，因此在行钝针穿刺时应严格把握其技术，穿刺前多次展开操作方法及理论知识的学习，穿刺时尽量选择进针方向的标记，避免穿刺角度、方向的变动造成穿刺困难，同时谨遵“三同”原则，进针时宜平缓，对于消瘦、血管表浅、动脉压力高者可将穿刺角度减小至15°，延长皮下隧道长度。

综上，远红外线结合钝针扣眼穿刺法对MHD患者动静脉内瘘有较好保护作用，在改善患者局部血流，提高一次穿刺成功率，缩小动脉瘤横径，减少穿刺点渗血率、疼痛度及并发症方面较传统区域穿刺法有明显优势，值得在临床推广实践。