胆总管结石患者经内镜逆行胰胆管造影术治疗后复发相关危险因素分析

何晓非，郑 柳，陈 杰

(四川省自贡市第四人民医院肝胆外科，四川 自贡 643000)

临床上在肝胆类疾病患者中，胆石症即为常见，随着社会的发展以及人们生活方式的改变，国内成年人患者罹患胆结石发生率高达2.1%～9.2%，且有呈现出逐年增加趋势[1]。根据病发具体位置，该疾患主要包括胆囊、胆总管以及肝内胆管三类，其中胆总管结石(CBDS)占比可达5.3%～14.8%[2]。当前，针对于CBDS的治疗多采用如腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等疗法[3]，且尤以ERCP疗效显著，但普遍存在CBDS复发的风险，再次取石治疗势必会严重影响到患者的身心健康。故查明CBDS复发相关因素，以便及时采取应对措施，对整个诊治过程具有重要意义。本研究2015年4月至2018年2月通过回顾性分析本院收治的经ERCP治疗的CBDS患者临床资料，探究其发生结石复发的危险因素，旨在为CBDS高危患者的预防、诊治提供指导

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年4月至2018年2月在本院接受过ERCP治疗的患者987例，纳入标准：① 治疗前通过腹部B超以及上腹部CT、MRI和磁共振胰胆管造影(Magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)检查，并在后续的ERCP治疗中被确诊为CBDS；② 患者有胆囊切除治疗史时，其与在本院经ERCP治疗间隔时间在2年以上；③ 患者有ERCP术治疗史时，其与在本院经ERCP治疗间隔时间在半年以上；④ 患者并发十二指肠乳头炎、胆囊炎以及各种胰腺炎等胆道疾患。排除标准：① 并发严重的胆囊和肝内胆管结石的患者；② 在胆囊胆管、十二指肠以及胰腺等处发生肿瘤的患者；③ 在本院接受初次ERCP术治疗且其后观察期少于1年；④ 并发如心、肝、肾等气质性病变和临床资料缺失、不全或失去联系的患者；⑤ 身体机能无法配合或者心理上抗拒本次研究的患者。符合纳入标准的CBDS患者有171例，其中有8例患者被排除，另外163例患者作为本研究对象。根据术后随访观察患者是否出现CBDS复发，分为复发组(观察组47例)和未复发组(对照组116例)。两组患者的年龄、性别、BMI以及既往史等一般情况比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 所有纳入研究患者一般情况比较

1.2方法跟踪随访并记录两组患者的年龄、性别、BMI、既往史、血脂情况、结石情况、胆道情况以及CBDS复发情况等，后对具体数据进行统计分析。其中，甘油三酯(TRIG)在0～1.7 mmol/L属正常、总胆固醇(TC)在0～5.2 mmol/L属正常。CBDS复发诊断标准：① 经ERCP术治疗后明确治愈，且经相关影像学检查确认无结石；② ERCP术治疗后发生急性胆道病症，通过相关影像学检查明确出现新的结石；③ 该次CBDS复发与之前治愈间隔时间在半年以上。胆道感染诊断标准：参照急性胆道系统感染的诊断和治疗指南[5]，参照如下指标：① 病症：有胆道相关疾患史、黄疸、右上或中上腹部压痛、腹痛、高热以及寒战；②血液检查：出现显著的如白细胞升高等炎症反应，或者转氨酶升高；③ 影像学检查：胆管组织见明显狭窄以及扩张等。若患者出现①中2项或2项以上，则可判断为疑似胆道感染；若进一步同时符合②和③中描述，则可明确为胆道感染。

1.3统计学方法用SPSS 19.0软件进行统计学整理和分析。计量资料以均数±标准差表示，组别比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用Log-rank单因素和非条件logistic回归多因素分析CBDS患者发生ERCP术后复发的相关影响因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况与术后结石复发的单因素相关分析通过单因素分析结果，患者年龄、性别、BMI、既往史、胆总管结石家族史、血脂情况均与术后结石复发无明显关系，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

2.2患者结石和胆道情况与术后结石复发的单因素相关分析通过单因素分析结果，患者的结石形态、结石大小、发生胆道感染、有ERCP治疗史以及有胆囊切除史与术后结石复发明显相关，差异有统计学意义(P< 0.05)；而其结石数量、胆道有乳头旁憩室与术后结石复发无明显关系，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表2 患者一般情况与术后结石复发的单因素相关分析

表3 患者结石和胆道情况与术后结石复发的相关性分析

2.3患者结石和胆道情况与术后结石复发的多因素回归分析经多因素分析结果，结石呈混合状、结石大小>10 mm、胆道发生感染、有ERCP治疗史以及有胆囊切除史是其术后结石复发的独立危险因素(P< 0.05)，见表4。

表4 患者术后结石复发相关因素的非条件logistic多因素回归分析

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，CBDS治疗方式不断完善，尤其医院对内镜技术的普及，使得ERCP治疗CBDS得以实现。ERCP广泛应用与各种肝胆类疾患治疗，如梗阻性黄疸、胆管畸形、胰腺囊肿以及胆结石等。同时，ERCP多会联合其他手术方式治疗CBDS，如内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)和内镜下机械碎石(Endoscopic mechanical lithotrip，EML)等，并且尤以ERCP联合EST为主，有效避免外科手术需求，其具有治疗时间短、机械损伤小、预后好以及重复性治疗可行等优势[6，7]。只是其仍旧会出现复发的可能，据报道，CBDS经内镜取石相关技术治疗后其复发率高达5.3%～19.7%，且多出现在术后2年内。而复发后的患者一般都要进行二次取石治疗[8]，直接给其心理、生理上造成巨大影响，同时也需支付较高的医疗费用。因此，了解该复发相关因素，有效降低复发率，是广大医疗工作者的共同愿景。

有研究指出，CBDS患者的结石情况与其复发密切相关，结石呈现混合状时，会随着胆汁流动而压迫、损伤胆总管黏膜，并在后续长时间内造成胆道水肿、炎症、运动减弱等，加之在经ERCP取石治疗中难以取净，仍旧会有残留，进而术后易复发[9]。另外，有报道称，若结石直径大于10 mm，其胆管扩张大、胆道运动减弱，致使胆汁瘀滞、代谢受阻，也会加快结石复发[10]。本研究中，显示结石呈混合状、结石大小>10 mm是结石复发的独立危险因素，与之前研究一致。多数研究表明，有胆囊切除的CBDS患者其复发率普遍较高，一般在术后2年以上，其胆囊管残留进入胆管中，另外机体Oddi括约肌的相位波频率显著减小，胆道运动减弱，此时多数肠杆菌属细菌可逆行侵入胆道，引起感染、炎症等[11]，造成二次结石。同时也有研究发现，ERCP治疗中，会有乳头切口，势必会损害该乳头括约肌生理机能，且切口愈大其造成的损伤愈重[12]，加之此时也会阻碍Oddi括约肌的功能，直接造成胆道功能障碍、细菌感染等，进而结石二次发生。据报道，结石和患者胆汁中的需氧菌阳性率相当，加之胆色素性结石是CBDS的主要成分，且造成感染的细菌以及胆管中由于炎症反应而脱落的上皮细胞均是形成结石的关键部分[13]，因此结石的复发与胆道细菌感觉关系密切。本研究结果中可见，胆道发生感染、有ERCP治疗史以及有胆囊切除史均是结石复发的独立危险因素，与以上研究基础相对应。总之，ERCP治疗中，需结合患者实际，综合分析以上多种危险因素，对预后以及减少复发具有重要意义。