冠脉CTA评估心绞痛患者斑块性质及其与心血管事件的相关性研究＊

新乡医学院第一附属医院心内一科(河南 新乡 453100)

郭长磊

稳定型心绞痛(SAP)及非稳定型心绞痛(UAP)的发生发展均与冠状动脉(冠脉)粥样斑块形成导致的管腔狭窄有关，且斑块的不稳定性为引起急性心血管事件的主要危险因素，故评估心绞痛患者斑块性质对预测患者预后有一定意义[1]。冠状动脉造影(CAG)为临床评估心绞痛的重要影像学方法，但仅能诊断患者管腔狭窄状况，无法对斑块性质做出判断[2]。而电子计算机断层扫描血管造影(CTA)不仅能观察斑块成分，也能评估斑块稳定性[3]。基于此，本研究回顾性分析我院216例心绞痛患者相关资料，以评估冠脉CTA对斑块性质的诊断价值，及斑块性质与心血管事件的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月-2017年3月我院216例心绞痛患者相关资料，并根据其临床资料分为SAP组及UAP组，其中SAP组78例，UAP组138例。纳入标准：SAP组患者符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]中SAP诊断标准，UAP组患者符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]中UAP诊断标准；年龄为18～75岁者；临床资料完整者。排除标准：伴房室传导阻滞、心肌梗死等其他心脏疾病者；合并肝、肾等其他重要器官功能不全者；造影剂过敏者；随访期间失访者。SAP组男性52例，女性26例；年龄48～72岁，平均(59.13±11.09)岁；体质量指数(BMI)19～25Kg/m2，平均(22.39±2.05)Kg/m2。UAP组男性91例，女性47例；年龄49～72岁，平均(61.02±10.96)岁；BMI 19～25Kg/m2，平均(21.98±2.11)Kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法 患者于CTA检查前12h停用致心率加快药物，并于检查当日测量心率；对心率过快患者，予以美托洛尔(生产企业：常州四药制药有限公司，规格：0.1g，批准文号：H32025167)1mg/Kg舌下含服，使心率控制为60～75次/min。使用128层螺旋CT机(美国通用电气公司生产，型号：HD750)行CTA检查，对比剂为碘海醇注射液(生产企业：上海通用电气药业有限公司，规格：20mL/7g，批准文号：H20000596)；先经肘静脉注射15mL碘海醇注射液，于升主动脉选定圆形感兴趣区，出现时间-密度曲线，在曲线峰值时间上增加5s，范围则由心底至心尖水平；接着，注射碘海醇注射液60～70mL(注射速度为4.0～5.0mL/s)，对比剂注射完毕后，注射20mL浓度为0.9%的生理盐水；指导患者在一次屏气过程中完成冠脉CTA检查(必要时可在检查前嘱患者行呼吸训练，以稳定其屏气时的心率)；扫描参数为管电压120kV，管电流500～720mA，探测器64×0.625，矩阵512×512，转速为0.35s/r，重建方式AsirSS 40%；将原始数据传至ADW4.6图像工作站，发现斑块后在斑块内选择5～10个1mm2感兴趣区，采用该图像工作站测量斑块CT值，并评估斑块性质。所有患者均行1年病情随访，随访期间行抗血栓、控制血压、降血糖等常规干预，且按时门诊复查(1次/2周)。

1.3 斑块性质评定标准 根据美国通用电气公司斑块分析软件评估斑块性质，将CT值＜50 HU的斑块评定为软斑块，CT值为50～130 HU斑块为混合斑块，CT值＞130 HU斑块为钙化斑块。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组斑块性质情况比较 SAP组78例患者共发现265个斑块，且以钙化斑块为主，占比63.02%；UAP组138例患者共发现561个斑块，且以软斑块为主，占比42.25%；两组混合斑块率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；SAP组软斑块率明显低于UAP组(P＜0.05)，钙化斑块率则高于UAP组(P＜0.05)；见表1。

2.2 SAP组心血管事件发生情况与斑块性质关系 SAP组78例患者共发生8例心血管事件(10.26%)，其中2例为急性心肌梗死，6例发展为UAP再入院；发生心血管事件与未发生心血管事件患者混合斑块率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；发生心血管事件患者软斑块率明显高于未发生心血管事件患者(P＜0.05)，而钙化斑块率低于未发生心血管事件患者(P＜0.05)；见表2。

2.3 UAP组心血管事件发生情况与斑块性质关系 UAP组138例患者共发生心血管事件41例(29.71%)，其中UAP反复发作25例，心力衰竭8例，急性心肌梗死8例；发生心血管事件与未发生心血管事件患者混合斑块率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；发生心血管事件患者软斑块率明显高于未发生心血管事件患者(P＜0.05)，而钙化斑块率低于未发生心血管事件患者(P＜0.05)；见表3。

表1 两组斑块性质情况比较[n(%)]

表2 SAP组心血管事件发生情况与斑块性质关系[n(%)]

表3 UAP组心血管事件发生情况与斑块性质关系[n(%)]

图1-2为SAP患者钙化斑块CTA图像；图3-4为UAP患者软斑块CTA图像。

2.4 病例分析 王某某，女，63岁，临床诊断为SAP，CTA检查发现3处钙化斑块，其中一处见图1；经斑块分析软件分析，其CT值为150HU，见图2。李某某，男67岁，临床诊断为UAP，CTA检查发现2例钙化斑块，2例软斑块，其中1例软斑块见图3；经斑块分析软件分析，其CT值为4HU，见图4。

3 讨 论

冠脉CTA为一种无创影像学检查方法，可利用计算机软件得出心脏冠状动脉三维图像，亦能清晰显示冠状动脉、心脏室壁情况，在诊断冠脉粥样硬化性疾病中具有重要作用[6]。临床研究发现，不稳定斑块主要为含结缔组织及细胞成分的软斑块，软斑块内部脂肪含量较高且纤维膜较薄，易破裂，加速心绞痛患者病情进展[7-8]。而冠脉CTA可通过测定斑块CT值辨别软斑块及钙化斑块，辅助临床确定斑块稳定性，为临床防控心血管事件提供参考依据。本研究就冠脉CTA诊断的斑块性质与心血管不良事件的关系展开分析，以探讨冠脉CTA对预测心绞痛患者预后的临床价值。

本研究结果显示，SAP患者斑块以钙化斑块为主，而UAP患者则以软斑块为主。分析其原因与软斑块易破裂、并继发血栓这一病理生理变化为UAP的主要发生机制有关。也有学者指出，混合斑块内常含少量钙化灶，增加钙盐与脂质界面间的应力，使斑块偏心性分布，不稳定性较高，更易发生斑块破裂，为影响心绞痛患者病情恶化的重要因素[9]。而本研究中，SAP组及UAP组混合斑块率比较，差异无统计学意义，且两组发生心血管事件与未发生心血管事件患者混合斑块率比较，差异无统计学意义，与上述学者研究结果不同。因此，关于心绞痛患者混合斑块情况还需进一步研究，以明确混合斑块对心绞痛患者病情变化的影响。

另外，SAP组及UAP组发生心血管事件患者软斑块率均明显高于未发生心血管事件患者，而钙化斑块率低于未发生心血管事件患者。这也证实，软斑块为影响心绞痛患者病情恶化的重要因素，钙化斑块则为稳定病情的敏感指标。推测此结果由以下2个因素共同作用引起：①软斑块表面多存在裂隙，且裂隙处可聚集血小板；在患者脂代谢进一步紊乱等病理刺激下，脂质核心变大，使软斑块表面裂隙增宽，裂隙处血小板增多，造成斑块破裂，并继发血栓，形成急性心肌梗死等严重心血管事件；②钙化斑块表面裂隙则明显减少，斑块处于相对稳定状态，受血管内环境的影响较小，不易破裂，而不增加血栓相关性不良事件。

综上所述，冠脉CTA能评估心绞痛患者斑块性质，且软斑块越多患者发生心血管事件风险越高，临床可根据心绞痛患者斑块性质预测其预后情况。