冠状动脉CT造影对冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI治疗成败的预测价值

1.郑州大学附属南阳医院(南阳市中心医院)心内二科(河南 南阳 470002)

2.郑州大学第一附属医院心内科(河南 郑州 450052)

李 燕1 张松雨1 刘江波1王琰淏1 李 钢1 周晓铎1张 晓2

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是临床常见的血管病变[1]。本病患者冠脉易合并多支病变，伴迂曲、钙化，病变中后期心功能变差，行血管再通术的风险相对较高[2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗CTO主要术式[3]，可显著改善患者心室收缩功能，提高血管再通率。冠状动脉CT造影是导丝在CT引导下进行造影，确定血管远端位置，可精确的了解血管腔及血管壁的形态学特点，可显著提高PCI穿刺成功率。本文回顾性分析我院收治的CTO患者，应用冠状动脉CT造影指导PCI治疗CTO，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年1月～2018年1月收治的250例CTO患者临床资料，按照年龄的大小分为青年组与老年组。其中≤60岁的126例，纳入青中年组；＞60岁124例患者，纳入老年组。青中年组患者中男性84例，女性42例，年龄18～60岁，平均年龄(50.59±2.47)岁。老年组患者中男性80例，女性40例，年龄61～72岁，平均年龄(72.51±2.40)岁。纳入标准：1.心电图证实为CTO患者；2.远端血流TIMI0级患者；3.闭塞直径＞2mm患者；4.闭塞时间＞3个月患者。排除标准：1.心肌梗死；2.心源性休克；3.消化道出血；4.心肌病患者；5.动脉血栓患者。

1.2 方法 冠状动脉CT造影：使用64排CT进行冠状动脉扫描及三维重建，采用Judkins法经股动脉或桡动脉途径行CAG,通过软件测量冠状动脉管腔狭窄程度。PCI：术前常规口服阿司匹林300mg/d，标准方法行球囊扩张及支架置入术，青年组患者中25例行平行导丝技术，101行双导丝轨道技术。老年组患者中35例行平行导丝技术，95例行双导丝轨道技术。PCI成功标准：置入支架后残余狭窄＜20%；TIMI血流3级；未发生血管夹层、主要心脏事件。

1.3 评价指标 由3名经验丰富的心导管专业医生对CT造影结果进行分析，收集整理PCI使用器械(导丝、球囊、支架等)。统计两组患者的对比剂使用量、手术时间、围术期等并发症。应用超声心动图检测患者心电情况。

1.4 统计学方法 本文数据由参与研究人员收集，统计后完整录入本次研究数据库，调查数据录入采用SPSS21.0软件计分析，性别等计数资料都以百分比表示，比较采用χ2检验，年龄、评分等计量资料采用()表示，比较采用t检验，临床疗效应用秩和检验进行等级资料比较，检验水准以P＜0.05表示数据，比较结果统计学差异。

2 结 果

2.1 两组患者冠状动脉造影血管特征比较 老年组三支病变及合并左主干病变支数多于青中年组(P＜0.05)。青中年组左前降支、右冠状动脉多于老年患者组(P＜0.05)。老年组靶血管迂曲和钙化发生率显著高于中青年组(P＜0.05)，见表1-2。

2.2 两组介入治疗情况比较老年组患者桡动脉入路率显著高于中青年组(P＜0.05)，桡动脉+股动脉入路率显著低于中青年组(P＜0.05)。指引导管直径、逆向导丝技术比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 两组手术成功率比较 青中年组成功120例，成功率95.24%；老年组手术成功121例，成功率97.58% ；两组患者手术成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组患者手术前后超声心动图情况比较 手术前后青中年组患者LVEDD比较差异物统计学意义(P＞0.05)，LVEF高于术前(P＜0.05)。手术前老年组患者LVEDD显著高于术后(P＜0.05)，LVEF与术后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术前，两组患者LVEDD比较差异无统计学意义(P＜0.05)，老年组患者LVEF高于青中年组(P＜0.05)。术后，青中年组LVEDD高于老年组(P＜0.05)，LVEDD与老年组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

3 讨 论

CTO的PCI难度较大，开通后支架内再狭窄率及闭塞率较高，是冠状动脉介入治疗领域的最大难题[4-5]。既往研究认为[5-6]，CTO的PIC成功率为78～81%，而其他类型的冠脉病变PCI成功率约为91%；CTO的PCI成功率较低导致大部分患者选择药物治疗或冠状动脉旁路移植术。尤其是老年患者常发生多支血管病变[7]，冠脉病变复杂，若患者合并高血压[8]、糖尿病、静脉血栓等疾病，可致使PCI术后心脑血管疾病危险成倍增加。有文献认为[9-11]，如临床能通过其他方法开通这部分患者的闭塞病变节段，改善其心肌供血情况，可显著减少冠脉不良事件的进展与再发生，提高患者术后生活质量，改善预后。冠状动脉CT造影可辅助术者观察患者横截面的血管大小[12]、斑块、分布、闭塞段走向[13]，解释CTO发生的病理生理过程，直至寻找指引导丝未能顺利通过闭塞段的原因。通过双侧造影或侧支循环造影能提高CTO开口识别率，除极少数闭塞部位位于分支开口处无残端外，均可判断开口位置。介入治疗治疗过程中提高导丝进入目标血管成功率，较传统冠脉造影术而言，CT造影具有较好的优势，术者可以利用血管内超声将导丝送至分支血管，在分支开口位置寻找闭塞位置，指引并引导导丝的着力点与方向。同时，还可通过血管内超声图像确认导引导丝是否位于CTO真腔[15]。目前，临床主要应用6F、7F、8F引导管，本文所使用的6F、7F指引导管，以便能同时容纳其他导引导管。冠状动脉CT图像可实时指导引导钢丝的穿刺方向，判断引导丝是否真正位于闭塞血管的真腔。此外，血管内超声造影还可评价支架置入效果并能及时识别并发症。

表1 两组患者冠状动脉造影血管特征比较[n（%）]

表2 两组患者冠状动脉造影血管特征比较[n（%）]

表3 两组介入治疗情况比较[n（%）]

表4 两组患者手术前后超声心动图情况比较（）

表4 两组患者手术前后超声心动图情况比较（）

青中年组 126 5.54±0.61 5.14±0.51 1.047 0.287 50.59±4.41 53.55±4.19 4.291 ＜0.001老年组 124 5.52±0.62 4.81±0.41 10.636 ＜0.001 53.97±4.42 53.59±4.14 1.140 0.255 t 0.257 5.643 6.052 1.974 P 0.797 ＜0.001 ＜0.001 0.059

本研究结果显示，老年患者三支病变及合并左主干病变支数较多，左前降支、右冠状动脉病变较少，且靶血管迂曲和钙化发生率高、多桡动脉入路；提示老年CTO患者血管病变严重，血管质量较差，介入术多选择桡动脉入路。青中老年患者介入治疗成功率＞90%，差异比较无统计学意义；提示冠状动脉CT造影能显著提高冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI治疗成功率。手术前后超声心动图监测结果显示，LVEDD、LVEF变化较小；提示冠状动脉CT造影指导PCI治疗CTO能有效稳定患者心率，减少心血管并发症。

综上所述，冠状动脉CT造影指导PCI治疗CTO能显著提高治疗成功率，判断患者病变支数及部位，引导导丝寻找闭塞血管段，改善术后患者心功能，有利于减少与心血管相关并发症发生。