有创—无创序贯机械通气治疗重症肺炎疗效及对肺泡氧合功能、血清炎症因子水平的影响

许熙熙

[摘要] 目的 观察有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎疗效及对肺泡氧合功能、血清炎症因子水平的影响。 方法 对我院62例重症肺炎患者临床资料进行回顾性分析，根据其通气治疗方式差异分为有创-无创序贯机械通气治疗组（研究组，n=36）和有创通气治疗组（对照组，n=26）。观察两组治疗情况[有创通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、ICU住院时间、病死率]，记录治疗前（T1）、治疗7 d后（T2）两组患者肺氧合指数（OI）、动脉血气分析指标[氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）]及血清炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、IL-6]水平检测结果。 结果 研究组有创通气时间、VAP发生率、ICU住院时间、病死率均小于对照组（P<0.05）。T2时，两组OI、PaO2、SaO2均较T1时升高，且研究组高于对照组（P均<0.05）；血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均较T1时降低，且研究组低于对照组（P均<0.05）。 结论 有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎疗效确切，对改善患者肺氧合功能、减轻炎症反应有一定帮助，于促进患者疾病恢复有利。

[关键词] 有创-无创序贯机械通气；重癥肺炎；氧合功能；血气分析；炎症

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）23-0012-03

The effect of invasive non-invasive sequential mechanical ventilation in severe pneumonia and its effect on alveolar oxygenation and serum inflammatory factors

XU Xixi

Department of Intensive Care Unit， the Fourth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110034， China

[Abstract] Objective To observe the effect of invasive non-invasive sequential mechanical ventilation in the treatment of severe pneumonia and its effect on alveolar oxygenation and serum inflammatory factors. Methods The clinical data of 62 patients with severe pneumonia in our hospital were retrospectively analyzed. According to the difference in ventilation therapy， they were divided into invasive non-invasive sequential mechanical ventilation group（study group， n=36） and invasive ventilation group（control group， n=26）. The treatment status of the two groups[invasive ventilation time， ventilator-associated pneumonia（VAP） incidence， length of ICU stay， mortality rate]was observed. The pulmonary oxygenation index（OI）， arterial blood gas analysis parameters（PaO2， SaO2）， serum inflammatory factors （TNF-α， IL-1， IL-6） test results in two groups before treatment（T1） and at 7 days after treatment（T2） were recorded. Results The duration of invasive ventilation， the incidence of VAP， the duration of ICU stay， and the mortality of the study group were all less than those of the control group（P<0.05）. At T2， the OI， PaO2， and SaO2 levels in both groups were higher than those at T1， and the OI， PaO2， and SaO2 in the study group were higher than those in the control group（P<0.05）. Serum TNF-α， IL-1， and IL-6 levels at T2 were lower than those at T1. And the serum TNF-α， IL-1， and IL-6 levels in the study group were lower than those in the control group（P all<0.05）. Conclusion Invasive non-invasive sequential mechanical ventilation is effective in the treatment of severe pneumonia， which is helpful to improve lung oxygen and function and reduce inflammation in patients， and is beneficial to promote the recovery of patients' disease.

[Key words] Invasive non-invasive sequential mechanical ventilation； Severe pneumonia； Oxygenation function； Blood gas analysis； Inflammation

文献显示，感染导致的死亡人口约占世界病死人口的1/3，而以肺部感染为主的呼吸道感染致死率位居各感染性疾病首位，约90%以上的患者为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）[1]。重症肺炎患者需予以呼吸支持，常规通气方法为有创通气，通气时间较长，易引起呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、呼吸机依赖、脱机拔管困难等不良情况，对患者恢复不利[2]。有创-无创序贯机械通气可显著缩短有创通气时间，可能对改善上述情况有一定帮助[3]。对此，本研究观察有创-无创序贯机械通气在重症肺炎中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月～2018年1月沈阳市第四人民医院重症医学科62例重症肺炎患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：符合CAP诊断和治疗指南（2016年版）[4]中重症CAP诊断标准者；年龄18～75岁者；经医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签订知情同意书。排除标准：合并严重脏器功能不全者；有气管切开史者；恶性肿瘤者；血液、免疫系统疾病者；精神智力障碍者。根据其通气治疗方式差异分为有创-无创序贯机械通气治疗组（研究组，n=36）和有创通气治疗组（对照组，n=26）。其中研究组男21例，女15例；年龄42～73岁，平均（62.61±11.29）岁；APACHEⅡ评分（21.19±4.14）分。对照组男17例，女9例；年龄44～74岁，平均（63.88±11.47）岁；APACHEⅡ评分（20.87±4.06）分。两组一般资料无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

两组根据患者情况和CAP诊断和治疗指南（2016年版）行抗感染、加强气道管理、营养支持等常规治疗。在此基础上研究组行气管插管，接美国PB840呼吸机行有创机械通气；视病情选用同步间歇指令（synchronized intermittent mandatory ventilation，SMV）+压力支持（pressure support ventilation，PSV）+呼氣末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）通气模式；出现肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）[5]时行自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）[6]；患者可耐受则拔管，行双水平正压通气（Bi-level positive airway pressure ventilation，BiPAP），随其病情好转逐渐调整吸气压力至5 cmH2O，待其自主呼吸稳定后撤机处理，改经鼻导管吸氧；SBT失败则继续原治疗方案，此后每天行1次SBT，反复至SBT成功或治疗结束。在常规治疗基础上对照组PIC窗出现前治疗方法同研究组；出现后仍维持出现前治疗方式，调节PSV在5～10 cmH2O，调节PEEP在3～5 cmH2O；患者可自主呼吸且各项指标稳定后拔管撤机，改经鼻导管吸氧。

1.3 观察指标

观察两组治疗情况（有创通气时间、VAP发生率、ICU住院时间、病死率），于治疗前（T1）及治疗7 d后（T2）采用沃芬GEM Premier 4000全自动血气分析仪检测肺氧合指数（OI）、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）；于T1、T2时清晨采集两组患者空腹静脉血4 mL，离心分离血清，采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、IL-6水平，试剂盒均来自上海劲马实验设备有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较

研究组有创通气时间、VAP发生率、ICU住院时间、病死率均小于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组T1、T2时OI、PaO2、SaO2比较

T2时，两组OI、PaO2、SaO2均较T1时升高，且研究组高于对照组（P均<0.05）。见表2。

2.3两组T1、T2时血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比较

T2时，两组血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均较T1时降低，且研究组低于对照组（P均<0.05）。见表3。

3 讨论

肺炎是由病原微生物、药物等因素引起的肺泡和肺间质炎症。呼吸道在被病原微生物感染时，炎症细胞在支气管黏液中增多、聚集，肺泡巨噬细胞、中性粒细胞在致炎因子和抗原物质的刺激下激活，产生IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子[7]，引起炎症反应。

抗菌和支持治疗是目前治疗重症肺炎的主要手段，而支持治疗中呼吸功能支持至关重要，机械通气对改善缺氧、纠正酸中毒、挽救患者生命有重要意义[8]。常规机械通气模式为有创机械通气，需经气管插管或气管切开。重症肺炎患者长时间的有创通气易引起气道损伤、呼吸机依赖等诸多并发症。且有创机械通气中气管、呼吸机管道等处污染以及气道管理操作均将增加VAP的发生率，导致病情反复、有创通气时间延长和撤机困难等情况，影响治疗进程[9]。随着研究的深入，部分学者发现有创-无创序贯机械通气疗法可以缩短PICW和SBT为有创通气转换为无创通气的转换时机，对缩短有创通气时间、降低VAP发生率等有一定帮助[10]。李蕾等[11]研究还发现，无创通气可有效改善患者呼吸肌疲劳、便于维持患者口腔清洁，对降低VAP发生率有一定帮助。本研究中，予以有创-无创序贯机械通气治疗的研究组有创通气时间、VAP发生率、ICU住院时间、病死率均小于对照组，提示有创-无创序贯机械通气治疗相对于常规有创机械通气模式可显著改善治疗效果，与上述研究基本一致。

重症肺炎患者因肺组织、血管病变引起缺氧，进而对呼吸中枢产生先兴奋后抑制作用[12]。在血氧供应不足情况下，呼吸肌耗氧量在长时间增强的呼吸运动中剧增，将造成呼吸肌疲劳，肺泡通气量减少，加重呼吸衰竭[13]。本研究中，予以有创-无创序贯机械通气治疗的研究组患者肺氧合功能和血气分析指标改善情况均优于予以有创机械通气的对照组，提示有创-无创序贯机械通气模式在改善重症肺炎患者肺功能方面更具优势。王开成等[14]研究也发现，序贯机械通气模式中BiPAP持续正压通气增加潮气量，可降低呼吸肌做功所需的氧耗，同时以较高水平的IPAP扩张上气道及肺泡，以较低正水平的EPAP防止小气道与肺泡萎陷，增加功能残气量，改善气体弥散，减少死腔，从而达到改善氧合气体交换、提高血氧浓度的目的，与本研究基本一致。此外，有研究显示，重症肺炎患者的炎症反应除发生于肺组织外，亦会激活全身炎症反应，造成远隔脏器的功能损伤[15]。本研究中，研究组血清炎症因子水平改善情况均优于对照组，提示有创-无创序贯机械通气模式对减轻重症肺炎患者炎症反应有一定帮助。胡容[16]研究也发现，有创-无创序贯机械通气可减轻重症肺炎合并呼吸衰竭患者全身炎症反应及心肾功能损伤，与本研究基本一致。

综上所述，有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎疗效确切，对改善患者肺氧合功能、减轻炎症反应有一定帮助，对重症肺炎患者预后改善有重要意义。

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（收稿日期：2018-04-28）