数字乳腺断层摄影在乳腺结构扭曲征象中的应用

胡明芳　张惠美　杨君

[摘要] 目的 探讨数字乳腺断层摄影（DBT）在乳腺结构扭曲征象上的诊断应用价值。 方法 66例钼靶X线摄影存在乳腺结构扭曲征象的患者行数字乳腺断层摄影，以MRI为对照，对其影像学特征进行分析并比较两者诊断的敏感性、特异性及阳性预测值差异。 结果 DBT和MRI乳腺腺体分类均以c型和d型为主，两组病例腺体类型分布比较，差异无统计学意义（χ2=0.23，P=0.63），MRI应用BI-RADS分类诊断系统对乳腺结构扭曲诊断效能高于DBT（χ2=23.92，P<0.001），MRI诊断敏感性高于DBT（χ2=4.45，P=0.03），而DBT与MRI诊断的特异性及阳性预测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 钼靶X线摄片中发现的乳腺结构扭曲DBT是首选的检查方法，对于DBT表现不典型，则行MRI作进一步检查。

[关键词] 结构扭曲；数字乳腺断层摄影；MRI；乳腺癌；致密型乳腺病变

[中图分类号] R737.9；R730.44 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0122-04

Application value of digital breast tomosynthesis（DBT） in diagnosis for breast architectural distortion

HU Mingfang1 ZHANG Huimei1 YANG Jun1 TIAN Ping1 WU Xiao1 XU Huajun2 SHAO Xia3

1.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Ultrasound， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 3.Department of Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of digital breast tomosynthesis（DBT） in diagnosis for breast architectural distortion. Methods 66 patients whose Mo-target X-ray photography had showed the existence of breast architectural distortion were detected by DBT with MRI results as control. The imaging features and compared the sensitivity， specificity and positive predictive value of these two methods were analyzed. Results The main types of mammary gland in the images of DBT and MRI were type C and D. There was no significant difference in the type distribution of mammary gland between the image of DBT and that of MRI（χ2=0.23， P=0.63）. The diagnostic efficiency of MRI with BI-RADS classification system was higher than that of DBT（χ2=23.92， P=0.001）. The diagnosis sensitivity of MRI was higher than that of DBT （χ2=4.45， P=0.03）. However， there was no significant difference in the specificity and positive predictive value between MRI and DBT（P>0.05）. Conclusion DBT is a preferred detective method for breast architectural distortion that can be discovered in Mo-target X-ray photography. If the image of DBT is not typical， MRI should be done for further examination.

[Key words] Architectural distortion； Digital breast tomosynthesis； MRI； Mammary cancer； Breast lesions in dense breast

乳腺結构扭曲是诊断乳腺癌的重要征象之一，是乳腺不可触及的乳腺癌中最常见的第三类表现，约占乳腺X线摄影异常发现的6%[1]，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩或者实质的边缘凹陷，可单独存在，也可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。乳腺结构扭曲原因复杂，除乳腺癌外还有放射状瘢痕、硬化性腺病、脂肪液化坏死等均可引起[2]。因此，如何有效提高乳腺结构扭曲的影像学诊断效能，为临床及患者提供有价值的诊断信息，避免不必要的手术或活检显得至关重要。既往文献中钼靶X线摄影对于结构扭曲的报道较多见，而关于数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）对于结构扭曲的诊断报道较少。本文通过对钼靶X线摄影存在乳腺结构扭曲征象的患者DBT影像学资料进行分析，比较数字乳腺断层摄影（DBT）与MRI诊断结果的差异，探讨DBT的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月～2015年7月我院钼靶X线摄影存在乳腺结构扭曲征象的患者66例，均为女性，平均年龄（48.5±10.6）岁，入院后所有患者均行数字乳腺断层摄影及MRI检查。入组患者进行手术或组织活检者以病理诊断结果为金标准；无病理诊断结果者以随访中无明显其他结果为阴性，随访时间≥2年。研究得到我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准[3，4]

纳入标准：（1）钼靶X线摄影乳腺腺体组织表现为不均匀致密型或致密型；（2）钼靶X线摄影存在结构扭曲征象。排除标准：（1）腺体结构扭曲对应部位既往有乳腺手术或外伤病史；（2）临床资料不齐全或者缺少病理诊断结果；（3）考虑良性病变且无病理诊断结果者随访时间<2年；（4）胸部乳腺区皮肤有破溃、流血、流脓者，不适合压迫。

1.3 检查方法

1.3.1 DBT 采用德国西门子公司的MAMMOMAT Inspiration乳腺机对所有患者进行数字乳腺断层摄影（DBT），DBT 检查时，X线管在50°范围内旋转，每旋转2°，低剂量曝光1次，共曝光25次，对原始图像按平行于探测器的方向以1 mm层厚进行重建，检查位置包括头尾位（Cranial-Caudal，CC）和内外斜位（Medial-Lateral-Oblique，MLO）。

1.3.2 MRI 采用GE公司3.0T磁共振扫描仪，乳腺专用相控阵列表面线圈，掃描序列包括：短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），层距1.0 mm，层厚5 mm。患者取俯卧位，双侧乳腺悬垂于线圈内，行矢状位、冠状位及横断位扫查，发现乳腺内有结构扭曲征象者立即使用高压注射器，经肘静脉团注钆类造影剂后行动态增强扫描，连续无间隔动态扫描，造影剂选择钆喷酸葡胺注射液，规格：469.0 mg/mL×15 mL，使用剂量0.2 mmol/kg，流率2.0 mL/s，造影剂注射完毕后再注入15 mL生理盐水。

1.4 图像分析与诊断

1.4.1 DBT、MRI诊断结果 依据美国放射学会乳腺影像和报告系统[5]（breast imaging and reporting data system，BI-RADS），BI-RADS 0、4和5类者为阳性，BI-RADS 1、2和3类为阴性；诊断由2名副主任以上诊断医师对DBT和MRI进行，诊断意见出现分歧时，共同协商讨论解决。

1.4.2 乳腺腺体分类 根据乳腺腺体实质部分和脂肪成份的比例不同，分为4型[6]。a型：脂肪型 乳腺组织几乎完全为脂肪组织取代；b型：散在纤维腺体型 乳腺内可见散在纤维腺体成份；c型：不均匀致密型 乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小病灶；d型：致密型 乳腺间质成份少，大部分为实质成份，乳腺组织非常致密，呈均匀片状致密影，乳腺X线上敏感性降低。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料符合正态分布的以（x±s）表示，计数资料以率及构成比表示；组间比较采用χ2检验，两种检查方法在敏感性、特异性及准确率的差异比较采用McNemar检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

本研究入组66例患者中，4例患者未手术，常规随访超过2年未见其他阳性改变而归为良性，余62例患者进行手术并取得病理诊断结果，其中良性病变11例，其中硬化性腺病4例，放射性腺病伴上皮不典型增生5例，术后改变2例；恶性病变51例，其中浸润性导管癌39例，浸润性小叶癌7例，导管内乳头状癌2例，浸润性黏液癌2例，Paget病1例。

2.2 影像学结果

DBT和MRI图像影像学分布特征（表1），对于病灶边界及毛刺的诊断DBT和MRI差异不明显，差异无统计学意义（P>0.05），对于钙化阳性率的诊断则DBT高于MRI（χ2=5.51，P=0.02），而在血管穿入征的诊断上MRI高于DBT（χ2=19.72，P<0.001）。

DBT病灶中心密度分布显示，高密度43例（65.15%），低密度11例（16.67%），等密度12例（18.18%），DBT乳腺腺体分类中a型9例（13.64%），b型7例（10.61%），c型19例（28.79%），d型31例（46.97%）；MRI乳腺腺体分类中a型11例（16.67%），b型8例（12.12%），c型17例（25.76%），d型30例（45.45%），DBT和MRI乳腺腺体分类均以c型和d型为主，两组图像在腺体类型分布中差异不大，差异无统计学意义（χ2=0.23，P=0.63）。

本研究66例钼靶X线摄影存在结构扭曲的患者中4例未能进行手术，剩余62例行手术并被病理证实，其中良性11例，恶性51例。DBT应用BI-RADS分类诊断系统评估0类21例（31.82%），1类2例（3.03%），2类2例（3.03%），3类4例（6.06%），4类23例（34.85%），5类14例（21.12%），MRI应用BI-RADS分类诊断系统评估0类0例（0），1类2例（3.03%），2类3例（4.55%），3类6例（9.09%），4类21例（31.82%），5类34例（51.52%），MRI在乳腺结构扭曲诊断效能优于DBT，差异有统计学意义（χ2=23.92，P<0.001）。

2.3 DBT和MRI敏感性、特异性及阳性预测值比较

见表2。MRI在结构扭曲中的诊断敏感性高于DBT（χ2=4.45，P=0.03），而DBT与MRI的诊断特异性及阳性预测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

乳腺钼靶X线摄影是诊断早期乳腺癌的有效方法，尤其对钙化的检出率明显优于其他影像学检查[7，8]。钼靶X线摄影中正常组织结构被扭曲但无明确的肿块可见，如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提示临床穿刺活检或手术切除。传统钼靶X线摄影由于其二维成像的特点，影像重叠较多，对于致密型乳腺，往往会因为腺体的遮蔽而造成漏诊[9]，或者软组织影重叠而产生假阳性，患者因此需进行磁共振或穿刺活检等检查明确病情。李敏健等[10]报道传统钼靶X线摄影在乳腺結构扭曲中的诊断敏感性53.7%，阳性预测值88.0%。因此，如何提高乳腺结构扭曲的诊断正确率，避免不必要的穿刺活检或手术，减轻患者机体创伤和医疗负担显得尤为重要。

数字乳腺断层摄影（DBT）是一种新型的体层成像技术，经计算机重建后，三维断层图像可有效减少纤维腺体组织与病变重叠，特别是对于乳腺结构扭曲，能从不同角度、不同层面显示病灶全貌，更好地观察结构扭曲边缘特征、内部结构及周边腺体的影像学特征（图a、b），提高乳腺结构扭曲的检出率和诊断敏感性与特异性[4，11]。乳腺结构扭曲中的毛刺形态及病灶中心密度与病变的良、恶性密切相关，毛刺外形僵硬、粗细长短不均，病灶中心密度呈高密度者多倾向于恶性，而毛刺外形柔软、细长均匀，病灶中心密度呈低密度者则倾向于良性病变；对于不均匀致密型或致密型腺体，DBT多角度、多层面成像，可避免腺体组织对病灶的遮蔽，提高对病灶边缘的显示能力；DBT由于对钙化敏感，对于病灶内钙化的诊断有明显优势，散在或簇状分布的钙化位于病变中心或毛刺边缘倾向于恶性[12，13]。本研究显示，在病灶边界、毛刺的诊断上DBT与MRI差异不大（P>0.05），对于钙化的诊断，DBT优于MRI（P<0.05），而在血管穿入征的诊断上DBT由于缺乏造影显示，未能予以很好的评估，MRI则能清晰显示病灶滋养血管及血供情况。

MRI对于乳腺结构扭曲的诊断具有较高的敏感性与特异性，能更加全面而整体的评估病灶（图c），不仅可以对病灶的位置、形态、边界、内部信号特点、血管穿入等进行评估，还可以观察皮肤、周边软组织及腋下淋巴结等情况，增强MRI还可反映病灶的病理生理学特点，通过评估肿块强化范围及强化特点等更加准确地鉴别病灶性质。Strobel等[14]报道对于单纯腺体结构扭曲，MRI诊断的假阴性率为0%，罗冉等[15]报道对于乳腺结构扭曲伴其他征象者，MRI诊断的阳性预测值100%。本研究显示MRI敏感性96.1%，特异性72.7%，阳性预测值94.2%，故我们认为对于DBT表现不典型或单纯腺体结构扭曲，首选MRI进一步检查后，再决定是否对病灶予以穿刺活检；对于乳腺结构扭曲伴其他征象者，虽然MRI有较高的阳性预测值，但是对于伴钙化者，尤其是MRI提示微钙化而DBT阴性时，穿刺活检仍然是必要的手段。

乳腺结构扭曲的诊断中，病灶形态、边界、毛刺、钙化、内部结构及血管征象等对于良、恶性的鉴别尤为重要。DBT能提高病灶的检出率，特别是隐匿性病灶，增加病变的可见性，清晰显示病灶的影像学特征，特别是对于边界、毛刺及钙化的评估，增加阅片医师对病灶诊断的影像学信息，更加准确地作出判断，提高诊断与鉴别诊断能力[16]。MRI虽然能更加准确而全面地评估乳腺结构扭曲，但是检查费用昂贵、预约等待时间长以及对钙化评估敏感性欠佳等缺点限制其常规应用于临床。

综上所述，钼靶X线摄片中发现的乳腺结构扭曲DBT是首选的检查方法，对于DBT表现不典型，则行MRI作进一步检查。

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