醒脑静注射液对老年髋部骨折患者术后早期认知功能的影响

徐知菲　唐在荣　姚娟

[摘要] 目的 观察醒脑静注射液对老年髋部骨折患者术后早期认知功能的影响。 方法 选择腰-硬联合麻醉下择期行髋部骨折手术老年患者60例，随机分为醒脑静组（X组）与空白对照组（C组），每组30例。分别于术前（T0）、术后1 d（T1）、3 d（T2）和5 d（T3）以简易精神状态量表（MMSE）和谵妄评估法（CAM）对患者精神状态进行评测，并观察记录药物不良反应；两组患者术后行硬膜外腔自控镇痛。 结果 X组患者术后T1、T2 MMSE评分较C组高（P<0.05）；T3时两组患者评分无统计学差异（P>0.05）；CAM谵妄评估X组发生谵妄者1例，C组7例，谵妄发生率C组较X组高（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）。两组患者未发现明显不良反应。 结论 醒脑静注射液具有较高的安全性，能够改善老年髋部骨折手术患者术后早期认知功能，可减少老年患者术后谵妄的发生率。

[关键词] 醒脑静注射液；老年；髋部骨折；认知功能

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0126-03

Effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures

XU Zhifei TANG Zairong YAO Juan LIANG Dongliang JIN Feng

Department of Anesthesiology，Gaoyou Hospital of TCM in Jiangsu Province，Gaoyou 225600，China

[Abstract] Objective To observe the effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures. Methods 60 patients undergoing elective hip fracture surgery under combined spinal-epidural anesthesia were selected and randomly divided into Xingnaojing group（group X） and blank control group（group C）， with 30 cases in each group. The mental state of the patients was evaluated by the Mini-Mental State Scale （MMSE） and the delirium assessment method（CAM） before surgery（T0）， 1 d（T1）， 3 d （T2）， and 5 d（T3） after surgery. The adverse drug reactions were observed and recorded； The patient-controlled epidural analgesia was performed in both groups after surgery. Results The postoperative T1 and T2 MMSE scores in group X were higher than those in group C（P<0.05）； at T3， there was no statistical difference in the scores between the two groups（P>0.05）； according to CAM delirium assessment， there was 1 case with delirium in group X， and 7 cases in group C. The incidence rate of delirium was higher in group C than in group X（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）. No obvious adverse reactions were found in both groups. Conclusion Xingnaojing injection has a higher safety， which can improve the early postoperative elderly cognitive function of patients undergoing hip fracture surgery， and can reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients.

[Key words] Xingnaojing injection；Elderly；Hip fractures；Cognitive function

術后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）为影响老年患者术后康复的常见并发症[1]，术后谵妄（postoperative delirium， POD）则为术后一种急性精神错乱状态，常急性发病，表现为注意力、认知能力、思维记忆、神经运动及睡眠功能短暂性脑功能紊乱，可影响患者术后康复、增加患者留院时间与医疗支出，是导致老年患者术后远期死亡率增加的严重并发症。老年髋关节手术患者术后发病率可高达16%～62%[2]。由于POCD发病机制尚不明确，因此，积极早期预防与干预显得尤为重要。本研究旨在观察中成药醒脑静注射液对术后髋部骨折老年患者早期认知功能的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究获得本院医学伦理委员的批准（20160312），并与患者家属签署知情同意书。选择2016年3月～2017年12月本院髋部骨折老年患者60例，择期于腰-硬联合麻醉下行半髋置换术者43例、全髋置换术者17例，年龄65～80岁，ASAⅠ或Ⅱ级，男33例，女27例。以随机数字表法将患者随机分为醒脑静组（X组）和生理盐水对照组（C组），每组30例。两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 排除标准

有严重心、脑血管疾病者；服用阿片类药物、镇静剂和抗抑郁药者；有酗酒史、肝肾功能不全及中枢神经系统疾病者；有视、听障碍及认知功能障碍者。

1.3 麻醉方法

所有患者未行术前用药。入室后开放上肢静脉，监测BP、HR、RR、ECG及SpO2。患者取患侧卧位，于L2～3或L3～4间隙行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后，以0.5%重比重罗哌卡因2 mL（5 mg/mL）缓慢注入蛛网膜下腔，调节麻醉平面于T10左右。X 组以醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司，批号：160119）20 mL+100 mL生理盐水、C 组以生理盐水120 mL分别于20 min内静脉滴注完毕。患者术中常规吸氧，根据患者血压适时调整输液速度，必要时以乌拉地尔（5～10 mg/次）或麻黄碱（6 mg/次）静脉注射，维持BP于麻醉前基础值的30%左右；两组患者术中不用任何镇静、镇痛药物，硬膜外腔根据手术时间间断推注1.5%利多卡因5 mL，术后行硬膜外腔自控镇痛（PCEA），药物配伍为0.75%罗哌卡因20 mL+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg 以生理盐水配制成100 mL，硬膜外腔于手术结束前15 min给予负荷剂量5 mL，PCEA持续输注剂量2 mL/h，自控剂量1 mL/次，锁定时间10 min，术后随访并根据患者疼痛情况调整镇痛泵参数，使视觉疼痛评分（VAS）≤4分。

1.4 观察指标

由对该实验设计及分组情况双盲的同一测试者，于术前（T0）、术后第1天（T1）、第3天（T2）和第5天（T3）采用简易精神状态检查量表[3]（mini-mental state examination，MMSE）评估患者的精神状态。MMSE量表通过患者对时间与地点的认知、简单计算能力、记忆理解和语言表达能力等内容对患者的精神状态进行评分，总分30分，低于24分表示有认知功能障碍；对于术后出现认知功能减退或障碍的患者，采用谵妄评估法[4]（Confusion Assessment Method，CAM）进行谵妄评估。若患者病情具有急性发病、烦躁不安，并在此两点的基础上，同时存在思维混乱或意识改变中的任一点，即可确诊为谵妄。观察记录两组患者用药期间的不良反应。

1.5 统计学方法

统计学处理釆用SPSS13.0软件包，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组患者各时间点的数据以重复测量数据的方差分析进行比较；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者用药期间未发现明显的不良反应。

2.1 两组MMSE评分比较

两组患者术前MMSE评分无统计学差异（P>0.05）。X组MMSE精神状态评分于术后T1和T2时高于C组（P<0.05），T3时，两组患者评分无统计学差异；C组T1和T2时评分低于T0（P<0.05），X组T2时与T0评分比较无统计学差异。见表2。

2.2 两组患者CAM 谵妄评估

X组于T1时发生谵妄者1例，C组于T1和T2时发生谵妄者分别为5例与2例，共7例，X组谵妄发生率（3.3%）较C组（23.3%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

认知功能障碍是老年患者术后常见的并发症，表现为术后记忆力、定向力及思维能力障碍，并伴有人格、社交能力的下降。发生POCD的危险因素包括：老年；疼痛、现存的心脑血管疾病；酗酒、低教育层次；手术种类、方式以及术中与术后并发症等[5，6]。术后谵妄则为严重的、短暂的意识功能紊乱，常发生于术后1～3 d[7]，表现为言语混乱、烦躁不安、定向障碍、时间、空间感不清以及人格、社交能力丧失，是导致痴呆与死亡率增加的一个重要相关因素。POCD发病机制尚不明确，对手术的免疫应激反应可能为多种发病机制的促发因素[8]。

中医学认为，老年患者认知功能障碍，属“愚痴”“呆病”范畴[9，10]。多由年迈体虚，七情内伤，肾精耗损等因导致气血不足，脑髓失养，气滞血瘀于脑所致，以余毒内扰，神明失用为标，为本虚标实之症，治疗当以清解余毒、醒神开窍为主。醒脑静注射液源于名方“安宫牛黄丸”精制而成的静脉注射液，主要成分为麝香、栀子、郁金、冰片等，执君、臣、佐、使之名，具行气活血、凉血通络、清泄邪毒、开窍醒脑之功效。现代药理学研究认为，醒脑静可透过血脑屏障，麝香可扩张脑血管，增加脑血流，并可抑制炎症反应；郁金可促进脑部微循环，改善脑水肿及缺氧状态，具有中枢兴奋作用；冰片能促進神经胶质细胞的生长；栀子可抑制炎症因子的释放与细胞的凋亡[11-13]。

MMSE量表与CAM评估法用于老年患者术后认知功能状态评估，具有较高的敏感性与特异性。本研究显示，X组患者术后第1、3天 MMSE评分均明显高于C组，C组MMSE评分于术后第3天仍低于术前，而X组于术后第3天时，评分与术前已无差异。两组患者中，X组发生谵妄患者1例，C组7例，谵妄发生率明显低于对照组（3.3% vs 23.3%）。说明术中醒脑静干预治疗，可改善老年患者术后的认知功能并能够降低术后谵妄的发生率。研究认为[14，15]，醒脑静可提高老年下肢矫形手术患者术后早期MMSE评分，可促进老年患者术后认知功能恢复，与本研究结果一致。一项对醒脑静注射液Meta分析[16]显示，醒脑静注射液在减轻脑水肿、改善中风预后及促进患者意识恢复等方面具有重要作用，在临床实践中有着更大的潜在的应用价值。作为传统中医药，醒脑静注射液安全性较高，其主要不良反应为呼吸系统症状，表现为憋气、胸闷及呼吸困难；其次为循环系统表现，多为高血压、低血压或心率增快[17]。本研究中未发现患者出现上述不良反应。

由于老年患者术后POCD的发病机制尚不明确，治療尚无特效措施，因此，探索积极有效的干预措施与完善的围术期麻醉、疼痛管理，对老年患者术后康复具有重要意义。

综上所述，醒脑静注射液能够改善老年髋部骨折手术患者术后早期认知功能，可减少老年患者术后谵妄的发生率。由于老年患者术后POCD是多因素、多机制的病理表现，尚需对醒脑静治疗的时机、剂量、疗程及机制作更进一步的探讨。

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（收稿日期：2018-04-02）