《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》解读

张豪锋，张 军

2018年8月欧洲心脏病学会（ESC）发布了《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下简称2018版指南）［1］。2018版指南对2011年8月ESC发布的《妊娠期心血管疾病诊疗指南》（以下简称2011版指南）［2］做了重要更新和补充。妊娠期心血管疾病发病率为1%～4%，病死率约为5%［3］。高血压是最常见的妊娠期心血管疾病，占妊娠总数的5%～10%，先天性心脏病在西方国家妊娠期心血管疾病中最常见（占75%～82%），风湿性瓣膜病在非西方国家中较常见（占56%～89%）［4-6］。2006—2008年英国孕产妇死亡最常见的原因有猝死、围生期心肌病、主动脉夹层、心肌梗死［7-10］。因此，2018版指南仍强调妊娠期心血管疾病的风险评估和妊娠期管理是非常重要的，尤其是对于妊娠前就存在心血管疾病的女性。2018版指南更加重视妊娠期心血管疾病的风险评估和妊娠期管理在临床实践中的应用，以期通过简明扼要的建议来满足临床工作者的需求。内容上，2018版指南仍然将妊娠期心血管疾病分为先天性心脏病和肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜疾病、冠状动脉疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞八章详解；并单设一章总结妊娠期心血管药物，评价常用药的妊娠期安全性；2018版指南再次强调了妊娠风险评估的重要性，呼吁多学科治疗，并首次将该内容单列小节，详细论述了“妊娠-心脏团队”的相关内容。此外，由于缺乏前瞻性随机研究，2018版指南中的建议大多与证据级别C相对应。2018版指南增加了“证据的不足之处”部分并单列成章，从而为未来的研究提供了新的方向。现将2018版指南的重点部分解读如下，以期为国内的临床工作提供借鉴。

1 妊娠期心血管疾病的诊断

妊娠期心血管疾病的诊断主要靠病史、临床表现、查体以及辅助检查。通过仔细询问病史和全面查体可以发现大部分疾病，辅助检查主要包括超声心动图、心电图、胸部X线、CT、MRI检查。经胸超声心动图是妊娠期首选的影像学检查方法，对任何不明原因的或有新发心血管疾病体征或症状的孕妇均建议行超声心动图检查（ⅠC级）。经食管超声心动图检查相对安全，但是有导致孕妇呕吐/误吸和腹压突然增加的风险，并且需要对胎儿进行监护。妊娠期心电图检查的结果需要与妊娠期生理变化所导致的异常相鉴别。对于既往存在或发作过的心律失常患者（室性心动过速、心房颤动、心房扑动），妊娠期应该行动态心电图监测，对于已经确诊心脏病并计划妊娠的患者应该行运动测试。2018版指南建议对于已知妊娠、无症状的疑似心脏病患者行次极量运动试验（心率达到80%预测最大心率的运动负荷试验），目前尚无证据表明该测试会增加流产的风险。胸部X线、CT检查也常用于心脏病的诊断，但考虑到该检查辐射对胎儿的影响，仅在十分必要的情况下应用。MRI检查则因为钆造影剂在妊娠期使用的安全性有争议，应尽量避免，尤其是在妊娠前3个月，仅在其他非侵入性诊断措施不够充分时使用。心导管检查为一种侵入性检查方法，常用于介入治疗过程中，很少用于诊断。

2 妊娠前咨询和风险评估

2018版指南建议已知或可疑有先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的女性妊娠前均需要接受妊娠前咨询和风险评估（ⅠC级）［11］。对于确诊妊娠期心血管疾病的高风险患者应在具有丰富经验的、专业的产科和心脏科中心接受多学科团队的协作管理（ⅠC级）。父母合并心血管疾病的胎儿出现遗传性心脏病的风险（3%～50%）明显高于父母没有心血管疾病的胎儿（约1%）［12-13］，其中马凡综合征、肥厚型心肌病、长QT综合征的遗传风险为50%，应行基因检测产前筛查［14］。2018版指南建议对于有下列情形的患者应考虑行遗传咨询和父母基因检测：（1）有已确诊的遗传性肺动脉高压（PAH）或肺静脉阻塞疾病。（2）心肌病和离子通道病，其中心肌病的基因检测不适用于扩张型心肌病的产前诊断，只有在专家进行详细的临床和家族评估后认为有必要时才进行。（3）有与基因异常相关的先天性心脏病（如锥干畸形、左房室畸形），患儿有发育迟缓、智力低下等特征，或其他非心脏性先天性疾病症状时，如马凡综合征或其他遗传性胸主动脉疾病（HTAD）、22q11缺失等。（4）胸主动脉异常。（5）有家族史。

2018版指南建议对所有育龄期心脏病妇女在妊娠前后进行风险评估，使用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法（mWHO）对产妇进行风险分类（ⅠC级）（见表1）［4］。与2011版指南［2］相比，2018版指南更加突出强调了mWHO在心脏病妇女妊娠风险评估中的临床应用。mWHOⅠ级为低危患者，未发现孕妇死亡风险增加，母亲心血管事件发生率低（2.5%～5.0%），可以妊娠；mWHOⅡ级为中危患者，孕妇死亡风险轻度增加，母亲心血管事件发生率为5.7%～10.5%，可根据具体情况考虑妊娠；mWHO Ⅲ级为高危患者，孕妇死亡风险显著增加，母亲心血管事件发生率为19.0%～27.0%；mWHO Ⅳ级为极高危患者，孕妇病死率高，母亲心血管事件发生率高达40.0%～100.0%，一旦妊娠应考虑终止妊娠［15］。其中mWHO Ⅲ～Ⅳ级的患者妊娠期及分娩期应就诊于具备产科和心脏科的医疗中心，并增加妊娠期产检次数，详见表1。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组专家制定的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》（以下简称2016国内专家共识）［16］中妊娠风险评估的相关内容也是参考了WHO心脏病妇女妊娠风险评估分类法，并结合中国育龄期女性心血管疾病的特点及我国国情，规定了不同分级心血管疾病的孕产妇应该到相应级别医院诊治的管理制度。该共识使得心脏病孕产妇分层管理更加规范、有序、安全、有效。2016国内专家共识［16］将心脏病妇女妊娠风险分5级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级），其中Ⅴ级具有极高的孕妇病死率和严重母儿并发症发生风险，属于妊娠禁忌证，一旦妊娠需考虑终止妊娠；若继续妊娠需充分告知妊娠风险；妊娠期需在具有良好心脏专科的三级甲等综合医院或实力强大的心脏监护中心就诊。2016国内专家共识［16］将任何原因导致的轻度肺动脉高压〔＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕归属于Ⅲ级（孕妇病死率中度增加或母儿并发症重度增加），中度肺动脉高压（50～80 mm Hg）归属于Ⅳ级（需行专家咨询，如果继续妊娠需告知风险并需要产科和心脏科专家在妊娠期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况），重度肺动脉高压（＞80 mm Hg）归属于Ⅴ级（属妊娠禁忌证，如果妊娠需讨论终止妊娠问题）。而2018版指南中指出任何原因导致的肺动脉高压，无论压力高低均属于最高分级的Ⅳ级，一旦妊娠需讨论终止妊娠。

表1 mWHO心血管疾病女性妊娠风险分级（2018版指南）Table1 mWHO risk scores for women with cardiovascular disease

3 妊娠-心脏团队

经专家评估后确认有中度或高危妊娠风险的女性（即mWHOⅡ～Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级）应于具有经验丰富的多学科管理团队的诊治中心行妊娠前咨询、妊娠期和分娩期管理。该团队的最低要求是拥有具备妊娠合并心血管疾病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医生和麻醉医生。此外，根据具体情况，团队还应包括遗传学、心胸外科、儿科心脏病、胎儿医学专科医生，新生儿科、血液科、专科护士，肺部疾病专家和其他适当的人。该团队同时应负责其他医院患者的会诊工作。

2016国内专家共识［16］中也强调对妊娠合并心脏病患者进行风险分级，高危患者应接受多学科诊治和妊娠期监管；该共识参考WHO心脏病妇女妊娠风险评估分类法，结合中国育龄期妇女心脏病疾病谱的特点制订了适合中国妇女的妊娠风险分级表，明确了不同疾病医院承担不同程度妊娠合并心脏病诊治任务的分层管理制度，从而保障心脏病孕妇可以得到产科、心脏专科等多学科的共同管理。

妊娠前已确诊有心脏病的患者应行妊娠前咨询，评估疾病及妊娠风险。妊娠期应根据风险分级就诊不同级别的医院或医疗中心，并增加妊娠期随访次数，2018版指南推荐高危妊娠合并心血管疾病患者（即mWHOⅢ、Ⅳ级）应至少每月评估1次病情及心功能。妊娠期新发现的心脏病患者应由心脏科和产科医师共同诊治，及时明确诊断、评估母儿可能的并发症，决定是否继续妊娠及规范妊娠期监管，必要时给予必要的妊娠期干预措施。针对妊娠期心血管疾病母亲的妊娠期干预措施主要包括药物治疗、介入治疗（最佳时机为妊娠第4个月）和体外循环下心脏手术（最佳时机为妊娠13～28周）。药物治疗需充分考虑母亲和胎儿两方面因素，介入治疗仅在十分必要时实施，且必须有腹部屏蔽措施。虽然妊娠期体外循环下心脏手术的母亲病死率与非妊娠期病死率相似，但考虑到较高的胎儿病死率（0～20%），2018版指南建议仅在药物治疗或介入治疗失败和母亲生命受到威胁时才实施心脏手术。妊娠＞26周时应该考虑在体外循环下心脏手术前先行剖宫产术；妊娠≥28周时应考虑在体外循环下心脏手术前分娩；并推荐妊娠24～37周在体外循环下心脏手术前给予完整疗程的皮质类固醇治疗（ⅠC级）（12 mg，肌肉注射，1次/12 h，共2次）。妊娠期心血管疾病患者分娩方式的选择应充分评估母亲疾病，2018版指南建议大部分心脏病患者应首选经阴道分娩（ⅠC级）（出血量少，感染、静脉血栓及栓塞发生风险低）；有心脏病的孕妇应在妊娠40周时考虑引产（Ⅱa C级）；建议严重的肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）患者行剖宫产术分娩；对于口服抗凝剂、急性难治性心力衰竭、严重的主动脉疾病患者，应考虑剖宫产术分娩。

4 妊娠和心血管疾病

4.1 先天性心脏病和肺动脉高压 大部分先天性心脏病患者在妊娠前已确诊，有机会获得充分的妊娠前风险评估，此类患者大多可以很好地耐受妊娠，妊娠风险主要取决于心脏病的类型和心室功能、心功能分级和左右心腔或大血管间分流情况。先天性心脏病母亲的心血管并发症发生率低（＜10%），多见于复杂性心脏病，且妊娠期出现心血管并发症的患者产后出现心血管并发症的风险也较高［17］；并发症中子痫前期多见；子代并发症主要包括流产、早产和新生儿死亡。

妊娠合并肺动脉高压属于高危妊娠，孕产妇病死率高（16%～30%），尤其是未经治疗的、特发性肺动脉高压患者（中位死亡时间为2.8年）［18-19］，主要死亡原因为肺动脉高压危象、肺栓塞、右心衰竭。孕产妇死亡的高危因素为：严重的肺动脉高压、住院时间晚、全身麻醉。因此2018版指南建议肺动脉高压患者避免妊娠（Ⅲ B级），一旦发现妊娠应尽早终止妊娠。国内文献报道认为轻度肺动脉高压患者预后较好，严重的妊娠合并肺动脉高压患者病死率极高，死因主要是肺动脉高压危象、多脏器功能衰竭、心力衰竭［20-22］。妊娠合并重度肺动脉高压患者应严格避孕，一旦妊娠应尽快终止，且妊娠早、中期终止妊娠与妊娠晚期终止妊娠的孕产妇病死率有明显差异［20-22］。此类患者应由包含肺动脉高压专家在内的心脏-产科团队给予多学科管理，给予积极治疗。多学科管理团队应该针对患者的具体情况制定妊娠期管理方案，增加随访次数，妊娠晚期应至少每周检查1次，且每次就诊均需要充分评估病情，包括血氧饱和度、右心功能等。

2018版指南建议右心导管检查用于确诊肺动脉高压，其可以在妊娠期进行，但有非常严格的适应证（ⅠC级）；建议慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）（Ⅰ C级）；对正在接受靶向治疗的肺动脉高压患者，应考虑停用有胚胎毒性的药物，并充分考虑停药风险（Ⅱa C级）；对于既往未治疗的肺动脉高压孕妇应考虑开始治疗（Ⅱa C级）。

2018版指南建议右心室体循环、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级、心功能不全〔射血分数（EF）＜40%〕、重度右房室反流的患者禁忌妊娠（Ⅱa C级）；建议Fontan循环患者妊娠期应考虑抗凝治疗（Ⅱa C级）；建议有症状的Ebstein畸形患者、血氧饱和度＜85%或心力衰竭患者禁止妊娠（Ⅱa C级）；对于血氧饱和度＜85%的Fontan循环患者，不建议妊娠（Ⅲ C级）。

4.2 主动脉疾病 有些遗传因素异常会影响患者的主动脉结构进而形成主动脉瘤和主动脉夹层，包括遗传相关的胸主动脉疾病（HTAD）、马凡综合征、二叶式主动脉瓣、特纳综合征、Loeys Dietz综合征等。因此2018版指南建议所有主动脉异常患者需行妊娠前咨询以了解主动脉夹层的风险（Ⅰ C级）。

主动脉疾病患者妊娠属于高危妊娠，孕产妇病死率较高，风险因素包括高血压和高龄，妊娠期出现胸痛的患者均需要考虑主动脉疾病可能。主动脉夹层多发生于妊娠晚期（50%）和产后早期（33%），主动脉夹层患者或有主动脉夹层病史的患者应避免妊娠（Ⅲ C级）。

马凡综合征患者在妊娠期出现主动脉夹层剥离的风险约为3%，其风险因素是主动脉直径。主动脉直径＞45 mm的马凡综合征患者发生主动脉夹层的风险极大，应避免妊娠；主动脉直径为40～45 mm的患者则应同时考虑其他因素，如家族史、主动脉内径增长速度等；即使主动脉直径＜40 mm，患者仍有1%的风险发生主动脉夹层［23-24］。因此2018版指南建议已确诊或可疑主动脉疾病的患者在妊娠前行全主动脉CT/MRI检查（ⅠC级）；建议二叶式主动脉瓣患者在妊娠前行升主动脉影像学检查（Ⅰ C级）。具备下列情况的患者应避免妊娠：升主动脉直径＞45 mm、有主动脉夹层或猝死家族史且主动脉直径＞40 mm的马凡综合征患者、Loeys Dietz综合征患者；升主动脉直径＞50 mm的二叶式主动脉瓣患者；主动脉大小指数（ASI）＞25 mm/m2的特纳综合征患者；所有的血管型Ehlers-Danlos综合征患者。

2018版指南建议有主动脉夹层病史或基因检测结果有主动脉夹层倾向的患者妊娠期应严格控制血压（ⅠC级）。升主动脉扩张的患者妊娠期每4～12周行超声心动图检查，产后6个月复查超声心动图（ⅠC级）。所有主动脉疾病孕妇需在经验丰富、具备开展心脏手术条件的医疗中心分娩（Ⅰ C级）。分娩方式的选择应考虑主动脉直径和病史，升主动脉内径＜40 mm的患者可以经阴道分娩（Ⅰ C级），升主动脉内径＞45 mm和既往有主动脉夹层病史的患者应考虑剖宫产术（Ⅱa C级）。当主动脉直径＞45 mm且增长迅速时，可考虑妊娠期行预防性手术治疗（Ⅱa C级）。若胎儿可存活，应考虑在妊娠期心脏手术前分娩（Ⅱa C级）。对于主动脉直径40～45 mm的患者，应考虑硬膜外麻醉镇痛下经阴道分娩，尽量缩短第二产程（Ⅱa C级），也可以考虑剖宫产术（Ⅱb C级）。

4.3 心脏瓣膜病 育龄期的心脏瓣膜病通常是由风湿性心脏病引起，主要包括狭窄和关闭不全。妊娠期的血流动力学变化使得瓣膜狭窄比瓣膜关闭不全的妊娠风险更高。2018版指南建议对所有已知或可疑心脏瓣膜疾病的孕妇行产前评估（超声心动图和产前咨询）（ⅠC级）。妊娠期凝血机制的改变会使有机械瓣膜孕妇在妊娠期出现一些特殊的问题，其中抗凝治疗管理是重点。

对于左房室狭窄患者，心力衰竭的发生风险为33%～50%；除此以外还有可能出现持续性心房颤动（＜10%）、血栓栓塞事件，甚至死亡（西方国家病死率为0～3%）［25-27］。2018版指南建议对瓣口面积＜1.0 cm2的左房室狭窄患者行妊娠前干预后再妊娠（ⅠC级），2011版指南［2］中该推荐级别为Ⅱ类；瓣口面积＜1.5 cm2的左房室狭窄患者可以考虑行妊娠前干预（Ⅱa C级）；对于有症状或合并有肺动脉高压的左房室狭窄的孕妇，应限制其活动，并推荐服用选择性β1-受体阻滞剂（Ⅰ B级），当β-受体阻滞剂对缓解充血症状无效时推荐使用利尿剂（Ⅰ B级）；建议左房室狭窄患者妊娠期使用肝素或维生素K拮抗剂进行抗凝治疗以预防心房颤动、左心房血栓的形成（Ⅰ C级）；对症状严重、药物治疗后肺动脉压仍＞50 mm Hg的左房室狭窄患者应考虑行经皮左房室分离术（Ⅱa C级）。

严重的主动脉瓣狭窄患者出现下列情形之一时应行妊娠前干预：（1）有症状（Ⅰ B级）；（2）左心室功能不全，左心室射血分数（LVEF）＜50%（Ⅰ C级）；（3）运动测试过程中出现症状（Ⅰ C级）。对于严重的主动脉瓣狭窄和症状严重的孕妇，妊娠期应考虑行主动脉瓣成形术（Ⅱa C级）；对于瓣膜关闭不全的患者，出现症状时建议使用药物治疗，若症状明显或瓣膜病变严重，应在妊娠前行手术治疗（Ⅰ C级）；有生育要求的年轻女性患者可考虑选择生物瓣膜置换（Ⅱa C级）；对于已置换了机械瓣膜的患者，2018版指南建议妊娠12～36周口服抗凝药物治疗，妊娠期调整抗凝药需在医院进行（Ⅰ C级）。口服维生素K拮抗剂的患者妊娠期应每周或每2周监测国际标准化比值（INR）。妊娠36周开始使用普通肝素（UFH）（监测活化部分凝血酶时间≥参考值2倍）或低分子肝素（LMWH）（每周监测抗Ⅹa因子水平）替代口服抗凝药物治疗（Ⅰ C级）。LMWH的目标剂量为：服药4～6 h后抗Ⅹa因子水平达到0.8～1.2 U/L或1.0～1.2 U/ml。UFH应持续使用至分娩前4～6 h。若出血量不多，需在产后4～6 h恢复使用UFH（Ⅰ C级）；若在分娩发动时正在口服维生素K拮抗剂，或者停服VKA时间尚＜2周，应选择剖宫产术（Ⅰ C级）。

如果在妊娠前3个月时服用的华法林剂量＜5 mg/d（或苯丙香豆素＜3 mg/d或新抗凝剂＜2 mg/d），妊娠期可持续口服药物治疗（Ⅱa C级）。若华法林剂量＞5 mg/d（或苯丙香豆素＞3 mg/d或新抗凝＞2 mg/d），则应考虑在妊娠6～12周使用UFH或LMWH治疗（Ⅱa C级）。

4.4 冠状动脉疾病 与同年龄的非妊娠女性相比，妊娠增加了急性心肌梗死发生风险（3～4倍），危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、子痫前期、多胎妊娠、输血、产后出血、血栓、产后感染。妊娠晚期和产后早期易发生自发性冠脉综合征相关的急性心肌梗死。妊娠合并急性冠脉综合征的诊断需要心电图、超声心动图、血清肌钙蛋白检测；主要的鉴别诊断包括肺栓塞、主动脉夹层和子痫前期；并发症包括心源性休克/心力衰竭（38%）、心律失常（12%）、复发性心绞痛/急性心肌梗死（20%）、孕产妇死亡（7%）和胎儿死亡（7%）［28］。妊娠期需要包括急诊科、产科和心脏科医生等多学科协作管理。2018版指南推荐的药物治疗中低剂量阿司匹林是安全的，且效果较好；氯吡格雷仅在十分必要时可以短时间使用；重组组织纤溶酶原激活物不经过胎盘，但是有胎盘下出血的风险。

2018版指南建议妊娠期ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗首选介入治疗，及时进行冠状动脉腔内成形术，并植入血管支架（Ⅰ C级）；低危的非ST段抬高急性冠脉综合征患者以保守治疗为主（Ⅱa C级）；有风险的非ST段抬高急性冠脉综合征（包括非ST段抬高型心肌梗死）患者应考虑介入治疗（Ⅱa C级）。

妊娠合并冠脉综合征患者的分娩时机需因人而异，优先选择经阴道分娩。但是，对于冠状动脉疾病的治疗不应该因为分娩而推迟。2018版指南建议急性心肌梗死后至少2周再分娩，随访时间至少3个月，不建议服用抗血小板药物的患者进行母乳喂养（Ⅲ C级）。

4.5 心肌病 妊娠相关心肌病的病因包括获得性疾病和遗传性疾病，如扩张型心肌病、围生期心肌病、中毒性心肌病、肥厚型心肌病等。其中，围生期心肌病表现为继发于左心室收缩功能受损的心力衰竭，发生在妊娠末期和产后早期，大多为产后确诊；超声心动图为首选检查方法，可见LVEF＜30%、左心室显著扩张（左心室舒张末期内径≥6 cm）；此类患者预后较差，文献报道孕产妇病死率为2%～24%［29-31］。因此，在LVEF恢复到50%～55%之前应避免再次妊娠。扩张型心肌病主要为遗传相关性心肌病，大部分患者在妊娠前已确诊。妊娠合并肥厚型心肌病发病率＜1∶1 000，此类患者通常可以很好地耐受妊娠，文献报道孕产妇病死率为0.5%［32-34］。妊娠前有症状的患者妊娠风险明显高于无症状患者，主要包括舒张功能障碍、严重的左心室流出道梗阻［35-36］。已经开始口服β-受体阻滞剂的患者妊娠期可以继续服用该药物。2018版指南建议所有的围生期心肌病和扩张型心肌病患者就再次妊娠时疾病的复发风险进行妊娠前咨询（Ⅰ C级），LVEF恢复参考范围以前应避免妊娠（ⅢC级）。围生期心肌病和严重心力衰竭患者应停止母乳喂养，溴隐亭可考虑用于回奶治疗和促进围生期心肌病患者左心功能恢复（Ⅱb B级）。对于肥厚型心肌病患者，2018版指南建议采用与非妊娠期女性一样的风险分层方法（Ⅰ C级），当出现流出道梗阻或心律失常时应考虑使用β-受体阻滞剂（Ⅱa C级），当存在持续性心房颤动时应考虑使用心脏复律（Ⅱa C级）。

4.6 心律失常 快速性心律失常，尤其是心房颤动，是妊娠期较常见的心律失常，尤其高发于高龄孕妇和既往有先天性心脏病的女性。心房颤动（27/100 000）和阵发性室上性心动过速（22/100 000～24/100 000）是除了室性期前收缩以外最常见的心律失常［37］。妊娠期症状加重的阵发性室上性心动过速通常可以被药物很好地控制，很少发生危及生命的心动过速和心室颤动。

指南将妊娠合并心律失常的孕妇分娩时的风险分为3级：低风险、中等风险、高风险（危及生命），详见表2（Ⅰ C级）。中等风险和高风险患者需要有包括心律失常专家在内的多学科团队共同会诊，严密监测血流动力学变化。2018版指南建议高风险患者行剖宫产术分娩，且应在具备心胸手术功能的手术室进行，产后根据情况必要时转往心脏监护病房。

表2 妊娠合并心律失常的孕妇分娩风险（ 2018版指南）Table2 Risk of delivery in pregnant women with arrhythmia

对于阵发性室上性心动过速，2018版指南建议首选迷走神经刺激，其次为腺苷静脉用药（ⅠC级），在其急诊转复时可考虑使用β1-受体阻滞剂（Ⅱa C级）；对于血流动力学不稳定的心动过速和预激心动过速，建议立即进行心电复律（Ⅰ C级）；在结构正常的稳定性心动过速患者中，可考虑使用伊布替利特或氟卡胺终止心房颤动和心房扑动（Ⅱb C级）；对于室上性心动过速和心房颤动的长期管理（药物治疗），2018版指南推荐使用β1-受体阻滞剂或维拉帕米预防静息状态未发作心动过速的患者发作（Ⅰ C级），推荐使用氟卡胺或普罗帕酮预防预激综合征患者发作（Ⅰ C级）。2018版指南推荐使用选择性β-受体阻滞剂控制心房颤动或房性心动过速的心室率（Ⅰ C级），如果失败可考虑使用地高辛和维拉帕米（Ⅱa C级）；如果药物无效或难以耐受，可考虑使用导管消融术（Ⅱa C级）；对于持续不稳定和稳定的室性心动过速，建议立即进行电复律（ⅠC级）；对于室性心动过速患者，建议妊娠前植入心脏复律除颤器（ICD）（埋藏式心律转复除颤器）。如果在妊娠期出现适应证，建议任何时候均可在超声引导下行ICD植入，尤其是妊娠超过8周时（Ⅰ C级）。对于长QT综合征或儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者，2018版指南建议在妊娠期和产后口服β-受体阻滞剂（Ⅰ C级）；对于伴有严重症状的特发性、持续性室性心动过速患者，推荐使用β-受体阻滞剂或维拉帕米（Ⅰ C级）。由于缺乏有关妊娠期使用抗心律失常药物的医学证据，妊娠期应权衡利弊，充分告知可能存在的胎儿毒性或胎儿心律失常风险，谨慎使用抗心律失常药物。

4.7 高血压 妊娠期高血压仍然是孕产妇死亡及胎儿、新生儿并发症发生的主要原因。母体风险主要包括胎盘早剥、卒中、多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）；胎儿风险主要是胎儿宫内发育迟缓（25%的子痫前期患者）、早产（27%的子痫前期患者）、胎死宫内（4%的子痫前期患者）［38］。

妊娠期高血压诊断标准为妊娠期重复测量血压（间隔≥15 min）收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。血压 140～159/90～109 mm Hg为轻度高血压，血压≥160/110 mm Hg为重度高血压。主要包括：（1）慢性高血压，妊娠前或妊娠20周前发现的高血压，通常会持续至产后42 d以上，且可能存在蛋白尿；（2）妊娠期高血压，妊娠20周以后发病，血压通常在产后42 d以内恢复正常；（3）子痫前期，妊娠期高血压伴有明显蛋白尿（＞0.3 g/24 h或ACR≥30 mg/mmol），常导致胎儿宫内生长受限及早产，唯一有效的治疗方法是分娩；（4）慢性高血压同时合并妊娠期高血压和蛋白尿；（5）未分类的高血压，妊娠20周后首次记录血压并诊断高血压，需要产后42 d时重新评估。

2018版指南指出孕妇均应在妊娠早期查尿蛋白以及时发现妊娠前存在的肾脏疾病，并在妊娠后半期进行子痫前期的筛查，有中度或高度子痫前期发病风险的孕妇应从妊娠12周开始口服阿司匹林（100～150 mg/d），直至妊娠36～37周（Ⅰ A级）。其中子痫前期的高风险包括以下任一项：（1）妊娠期高血压史；（2）慢性肾病；（3）自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征；（4）1型或2型糖尿病；（5）慢性高血压。子痫前期的中度风险包括以下任一项：（1）首次妊娠；（2）年龄≥40岁；（3）妊娠间隔10年以上；（4）首次就诊时BMI≥35 kg/m2；（5）子痫前期家族史；（6）多胎妊娠。

2018 版指南建议血压 140～150/90～95 mm Hg的妊娠期高血压患者只有在出现脏器功能损害或症状时才开始使用药物治疗，否则，只有当收缩压≥150 mm Hg或舒张压≥95 mm Hg时才建议使用药物治疗（Ⅰ C级）。孕妇收缩压≥170 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg是非常危险的紧急状态，建议孕妇立即住院接受治疗（Ⅰ C级）。2018版指南推荐甲基多巴（B级）、拉贝洛尔（C级）和钙拮抗剂（C级）用于治疗妊娠期高血压（Ⅰ类），其中甲基多巴是唯一一个经临床研究证实了妊娠期安全性的降压药物。对于子痫前期患者，若出现视觉障碍或凝血障碍等并发症时应尽快分娩（Ⅰ C级），若出现肺水肿则推荐静脉滴注硝酸甘油（Ⅰ C级）。对于严重的高血压，2018版指南推荐静脉使用拉贝洛尔或口服甲基多巴或硝苯地平（Ⅰ C级），不推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）及直接肾素抑制剂治疗。除药物治疗以外，控制体质量也是很重要的妊娠期干预措施之一，指南建议妊娠前肥胖的孕妇（BMI≥30 kg/m2）妊娠期体质量增加量不超过6.8 kg（Ⅱa C级）。2018版指南建议妊娠期高血压或轻度子痫前期患者在妊娠37周分娩（Ⅰ B级）。

5 小结

与2011版指南［2］相比，2018版指南更简明扼要，更强调其在临床中的应用，且明确指出推荐使用mWHO风险分级法对此类患者实施风险评估。妊娠合并心血管疾病病因多样、复杂，严重危害孕产妇健康。因国内尚无此类疾病指南颁布，但具有心血管疾病的患者生存至育龄期或妊娠期新发心血管疾病越来越多，可以参考2018版指南，结合2016国内专家共识，对此类患者实施妊娠前咨询、风险评估和妊娠期的多学科协作管理，以期提高此类患者的妊娠期诊治水平、有效降低此类孕产妇病死率。

总之，妊娠合并心血管疾病严重危害孕产妇健康，妊娠风险高，需要包括多学科协作管理提高此类患者妊娠期管理质量、降低此类患者病死率。随着我国“二孩”政策的实施，40岁以上孕产妇将越来越多，妊娠合并心血管疾病患者也会越来越多，我国尚未有相关指南，该指南对临床工作具有很好的参考价值。

作者贡献：张豪锋进行资料收集整理，撰写论文并对文章负责；张军进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

附：《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下简称2018版指南）与2011年《妊娠期心血管疾病诊疗指南》（以下简称2011版指南）推荐不同之处（更新和新增加）如下更新的Ⅰ类推荐：

（1）建议按照改良WHO（mWHO）标准对所有合并有心血管疾病的育龄期女性进行妊娠前风险评估（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南更加突出强调了mWHO心脏病妇女妊娠风险评估分类法的临床应用）。

（2）建议对瓣口面积＜1.0 cm2的左房室狭窄患者进行妊娠前干预（C级）；（与2011版指南中的Ⅱ类推荐相比，2018版指南提升了推荐级别至Ⅰ类推荐）。

（3）建议对需要低剂量抗凝治疗的患者从妊娠中期开始使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗，直到妊娠36周（C级）；低剂量VKA定义为：华法林每日剂量＜5 mg、苯丙香豆素每日剂量＜3 mg、醋硝香豆素每日剂量＜2 mg。〔2011版指南推荐需要低剂量抗凝治疗的患者在妊娠中、晚期使用口服抗凝药直到妊娠36周，2018版指南则根据抗凝剂的剂量（低剂量、高剂量）不同而分别给出不同的建议〕。

（4）建议对预激综合征患者使用氟卡胺或普罗帕酮预防室上性心动过速的发生（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南删除了“索他洛尔”）。

（5）建议对所有妊娠患者使用低分子量肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（B级）；建议LMWH剂量按照体质量计算（C级）；（与2011版指南相比，2018指南建议高危患者将普通肝素（UFH）更换为LMWH，并介绍了根据体质量计算LMWH剂量的方法）。

（6）对于使用LMWH或UFH的孕妇，建议监测抗-Xa因子水平或活化部分凝血活酶时间（APTT）（每周检测1次）并调整药物剂量（C级）；（与2011版指南相比，2018指南不同之处在于建议调整LMWH或UFH的剂量应在分娩前36 h内完成）。

新增加的Ⅰ类推荐：

（1）建议进行右心导管检查来确诊肺动脉高压。这项检查可以在妊娠期进行，但有非常严格的适应证（C级）；

（2）对于有慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇，建议使用治疗剂量的LMWH（C级）；

（3）对于肺栓塞患者，建议仅在严重低血压或休克时进行溶栓治疗（C级）；

（4）对于有高血栓栓塞风险的女性，建议在分娩前至少36 h将LMWH转换为UFH，并在计划分娩

前4～6 h停用UFH；局部麻醉前APTT应正常（C级）；

（5）对于使用LMWH治疗的低血栓栓塞风险女性，建议在最后1次LMWH治疗 24 h后进行引产或剖宫产术（C级）；

（6）对于计划妊娠并需要进行心脏瓣膜手术治疗的女性，建议至具有产科、心脏科团队的中心进行妊娠前咨询并选择人工瓣膜类型（C级）；

（7）建议机械瓣膜置换术后的孕妇在具有产科、心脏科团队的中心接受妊娠期管理（C级）。

更新的Ⅱ类推荐：

（1）对于药物治疗失败、难以耐受的室上性心动过速患者应考虑在有经验的中心进行导管消融术（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南提高了导管消融术的推荐级别，2011版指南中此内容推荐级别为Ⅱb，2018版指南中此内容推荐级别为Ⅱa）。

（2）对于超声检查结果是阴性的孕妇应考虑使用磁共振造影诊断静脉血栓（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南用超声成像代替了D-二聚体检测，因为受妊娠影响，妊娠期D-二聚体的结果是不可靠的）。

新增加的Ⅱ类推荐：

（1）对于未治疗的肺动脉高压孕妇，应考虑启动初始化治疗（Ⅱa C级）；

（2）对于有主动脉夹层病史的孕妇，应考虑剖宫产术终止妊娠（Ⅱa C级）；

（3）对于马凡综合征和其他可遗传的胸主动脉疾病患者，孕期应考虑使用β受体阻滞剂治疗（Ⅱa C级）；

（4）所有合并有心血管疾病的孕妇应考虑在妊娠40周行引产术（Ⅱa C级）；

（5）对于围生期心肌病患者，溴隐亭可考虑用于回奶治疗和促进左心功能恢复（Ⅱb B级）。

更新的Ⅲ类推荐：

（1）基于前食品药品监督管理局（FDA）分类的决策不再被推荐（C级）；（2011版指南推荐所有药物均使用FDA的A-X分类）。

（2）不建议具有严重主动脉扩张疾病的患者妊娠（可遗传的胸主动脉疾病，例如马凡综合征（主动脉直径＞45 mm），二叶式主动脉瓣（主动脉直径＞50 mm），特纳综合征（主动脉大小指数＞25 mm/m2）（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南删除了“妊娠前行手术治疗者”）。

新增加的Ⅲ类推荐：

（1）不建议Ehlers-Danlos综合征（又称先天性结缔组织发育不全综合征）患者妊娠（C级）；

（2）对于服用低剂量阿司匹林以外的抗血小板药物者，不建议母乳喂养（C级）。611.DOI：10.1007/s00508-016-1161-z.