中医药治疗原发性开角型青光眼的meta分析

马秋艳，杨迎新，刘清泉

原发性开角型青光眼 (primary open-angle glaucoma,POAG)作为全球首位不可逆性致盲性眼病[1]，据推算，2010年全球青光眼患者约6050万人，双眼盲者约840万人[2]，青光眼是导致不可逆的视力丧失的主要疾病之一。在西医治疗方面，可以通过局部点药或联合激光或手术治疗，使眼压下降，但部分患者即使眼压控制在“正常”范围后，视神经损害仍在进行，但其机制尚不清楚。初步检索文献后，发现中医药治疗开角型青光眼的文献报道较多，但多为小样本研究，循证医学证据级别较低，临床参考价值有限。因此本文旨在通过系统检索、文献筛选，完成meta分析，期望总结出中医药治疗开角型青光眼有效方案及药物，为临床用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 文献纳入标准

研究类型：随机对照试验（RCT），无论是否使用盲法。

观察对象：明确诊断开角型青光眼的病例[3]。

干预措施：各种治疗开角型青光眼的中药针剂、中成药、中药汤剂，或中西医结合疗法（主要指干预措施为中药联合西药的治疗，但治疗组与对照组所用西药应一致）。

对照药物：中药、西药(降眼压药或营养神经的药物)、安慰剂或其他对症治疗的药物。

结局指标：以视野平均缺损（mean defect，MD）、视野平均视敏度 （mean sensitivity，MS）、视野改善率、视盘视网膜神经纤维层厚度（retinal nerver fiber layer thickness，RNFLT）、以及有无不良事件作为主要疗效判定指标，眼压、视力作为次要疗效判定指标。

1.2 文献排除标准

若作者和内容基本相同的论文，同时出现在会议论文和期刊论文，则排除会议论文。

若作者和内容基本相同的论文，同时出现在2篇或2篇以上论文中，则排除发表时间偏后的文献。

1.3 文献检索

采用计算机和参考文献检索相结合的方法进行检索。首先制定文献检索表达式，确定文献检索时间自建库起至2016年5月30日。检索电子数据库包括中国知网数据库 （CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方全文数据库、中医古籍数据库；英文文献数据库主要来源于PubMed、Cochrane Library《循证医学数据库》等共7个数据库。将检索到的文献题录全部导入Note-Express软件中，再根据文献纳入排除标准，进行文献筛选，筛选后的文献，提取信息，制作资料提取表。

1.4 文献风险质量评价标准

按照 Cochrane Reviewer’s handbook 4.22 手册，对文献进行风险偏倚评估分析。研究的风险偏倚评价：如果6条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性为最小（低风险）；如果其中任意一条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在相应偏倚的可能性为中等程度（中风险）；如果其中任意一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在相应偏倚的风险为高度可能性（高风险）。

1.5 数据分析方法

应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对主要结局指标进行分析。计数资料釆用相对危险度（risk ratio，RR），连续性变量资料釆用均差（mean difference,MD）作为效应评价，并提供95%可信区间（confidence interval，CI）表示结果。 对于临床异质性较低（I2＜50%）的研究，采用固定效应模型进行Meta分析，对于临床异质性较高（I2＞50%）的研究，采用随机效应模型进行Meta分析，对于无法进行meta分析的单项研究，采用定性分析描述。采用敏感性分析，探讨偏倚风险对于结果的影响。

2 结果

2.1 文章纳入及筛选

根据上述文献检索步骤，共检索文献670篇，均为中文文献，英文文献为0，最终筛选出符合纳入标准文献56篇[4-59]，治疗疗程以3～24周不等，其中有2篇[30,59]文献未明确说明疗程。纳入研究以12周最多共18篇，平均疗程13.82周。具体见文献筛查流程图，如图1。

2.2 文献质量评价结果

图1 文献筛查流程图

共纳入56项研究，如图2所示，风险质量评价为“中”，具体分析如下：（1）随机的方法表述不清楚、分配方案隐藏大部分未明确表述，只有12/56篇文献盲法正确，其余均未表述清楚；（2）绝大多数文章能够做到数据结果的完整性，但部分文献对于失访病例，未进行意向性分析；（3）其他偏倚来源方面，部分文献采用症状改善，但是未经验证的症状测量。整体风险偏倚为中等风险，因此最后下结论的时候应谨慎对待。

2.3 效应估计

完成meta分析28个，其中治疗组与对照组比较有统计学差异的meta分析共计10个；完成定性分析描述58个，其中治疗组与对照组比较有统计学差异的定性分析描述共计14个。无统计学差异的meta分析及定性分析描述已剔除，将中医药治疗有效的结局指标进行汇总，制定出《中药治疗开角型青光眼有效结局指标汇总表》，具体见表1。

2.4 meta分析结果

（1）在检索数量上，以“活血利水的中药、补肾活血明目的中药及活血中成药”治疗开角型青光眼相关报道的文献数量最多（见表1）。

（2）中药治疗开角型青光眼常用药物有活血利水的汤药、补肾活血的中药、补肾明目的中药、活血中成药、益气活血化瘀中药、疏肝养血中药，其中以活血利水的中药、补肾活血明目的中药及活血中成药相关的meta分析较多，效果较好（见表1）。

（3）中医药在控制眼压和视力方面，作用有限。（4）中医药治疗开角型青光眼较为安全。

3 讨论

开角型青光眼是眼科常见病，多发病，通过对中医药治疗开角型青光眼的临床RCT进行资料收集和定性分析，并对可以合并的研究进行定量meta分析，结果得到目前治疗开角型青光眼有效的中医药治疗药物。

图2 质量风险评估偏倚图

表1 中药治疗开角型青光眼有效结局指标汇总表

续表

应用活血利水中药治疗开角型青光眼有效的文章10篇，占17.9%；应用补肾活血中药治疗开角型青光眼有效文章6篇，占10.7%；应用活血中成药治疗开角型青光眼有效文章9篇，占16.1%，占总文章数目的54%。

从表1中可以看出，在MD（视野平均缺损）这个结局上，纳入4项研究[4-7,48]的meta分析结果提示，治疗组270只眼，对照组262只眼，评价指标MD(95%CI)为-2.79[-4.54,-1.03]，Z=3.11，P=0.002，提示降眼压药联合活血利水中药在改善视野平均缺损方面优于单纯降眼压组。以此类推，可以看出，活血利水的中药[14,32]在改善视野方面优于安慰剂组；活血利水中药与手术或西药联合应用优于单纯手术组[8-9]，或优于单纯西药组[5-6]；补肾活血明目的中药[36,38，52，53，57]在 改善视 野方面 ，中西医 结 合 治 疗 优 于单纯西药组；活血类中成药在改善视野方面优于安慰剂组[18,20,25]，中西医结合应用亦优于单纯西药组[19,22]。表1中上述3类药物的比较（活血利水中药、补肾活血明目的中药、活血类中成药），效应值较高，提示治疗效果较好，而另外几个比较中，多为单个研究的比较，样本量较小，可靠性不高。

在视力结局上，视力提高不明显，少部分研究报道视力有改善[8-10，14,16-17,32,36,44,56]，考虑与纳入研究的平均疗程13.82周，时间较短有关。在控制眼压方面，只有几个研究结果[4-5,40,42-43,46,59]，显示治疗组在控制眼压方面优于对照组，但中医药在控制眼压和视力方面，有效结局不多，样本量较小，提示作用有限。

在安全性方面，在纳入的56项研究中，有2篇[16-17]明确报道了未见不良反应及毒副作用，其余文献虽未明确报道不良反应情况，考虑如有不良反应，应在文献中明确告知，但目前未明确报道，提示中医药在治疗开角型青光眼较为安全。

综上所述，中药治疗开角型青光眼常用药物有活血利水的汤药、补肾活血的中药、补肾明目的中药、活血中成药、益气活血化瘀中药、疏肝养血中药等，其中以活血利水的中药、补肾活血明目的中药及活血中成药相关的应用较多，在改善视野方面，效果较好，且中西医结合治疗是主流趋势，疗效确切，值得推广。