高度近视眼内眼手术爆发性脉络膜上腔出血临床资料分析

侯芳，王海燕，刘宁朴，段安丽

脉络膜上腔出血 （suprachoroidal hemorrhage,SCH）又称爆发性脉络膜上腔出血，脉络膜驱逐性出血，虽然在临床上比较少见，但却是眼内手术最可怕和破坏性最严重的并发症，可导致视力完全丧失，预后极差，甚至眼球萎缩。文献报道[1]所有内眼手术的术中和术后均有可能发生，尤其在高度近视眼患者中更容易出现，通常需要手术处理。为进一步了解这一严重并发症的病因、发病机制及治疗方法，我们对一组高度近视眼内眼手术中或术后出现脉络膜上腔出血患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2010年1月—2017年10月在首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心住院治疗的爆发性脉络膜上腔出血患者7例（7只眼），均为高度近视眼且发生于内眼手术中或术后，排除外伤史。其中男3例，女4例，男女比例为3∶4。左眼4例，右眼3例，左右眼比例为4∶3，均为单眼发病。7例患者年龄为40～69岁，平均56岁。其中40～60岁者4例（57.1%），大于60岁者3例（42.9%）。5例有高血压病史（71.4%），2例糖尿病史（28.6%），3例服用抗凝药物（42.9%）。具体情况见表1。

表1 7例（7只眼）高度近视眼内眼手术爆发SCH患者的相关情况

1.2 研究方法

回顾性分析7例（7只眼）爆发性脉络膜出血患者的临床资料，包括诱发因素、患者眼部表现、眼轴长度、治疗方法等。

2 结果

2.1 诱发因素

7例爆发性脉络膜出血的患者，术中发生爆发性出血5例，术后迟发出血2例。其中白内障类手术2例（28.6%），玻璃体切除类手术 2例（28.6%），硅油取出术1例（14.3%），青光眼类手术1例（14.3%），白内障联合后巩膜加固术1例（14.3%）（表2）。

2.2 术前眼部情况

7例患者均为高度近视眼，眼轴30.75～39.26mm，平均 33.82mm，其中 30～35 mm 患者 5例（71.4%），36～40 mm 患者 2 例（28.6%）（表 1）。 视力光感～数指/眼前， 眼压 16～32 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；眼睑肿胀，压痛明显，结膜充血重，角膜水肿，前房浅，窄裂隙样，瞳孔欠圆，对光反射（-），眼底不入或隐见脉络膜球形隆起（图1）。

图1 高度近视眼内眼手术发生脉络膜上腔出血的眼底像。显示脉络膜球样隆起

图2 高度近视眼内眼手术发生脉络膜上腔出血当天的B超像。脉络膜球形隆起，呈对吻征

辅助检查：眼部B超显示视网膜脉络膜脱离光带，早期光带下与球后壁之间均见高中密度回声（图2），1周后光带下回升变的不均匀，部分区域弱，呈现弱回声，代表液性暗区，动态检查还可以发现脉络膜上腔流动的液体。

2.3 治疗方法

药物治疗：7例患者均全身及眼部使用糖皮质激素，同时使用高渗剂、止血剂及碳酸酐酶抑制剂。

手术治疗：发生爆发性脉络膜出血后14～21 d行手术治疗，平均17 d。7例患者中，1例（14.3%）患者行玻璃体切除及注气术；1例（14.3%）患者行经巩膜脉络膜上腔放液联合玻璃体切除及注气术；5例（71.4%）患者行脉络膜上腔放液联合玻璃体切除及硅油注入术。脉络膜上腔积血为暗红色（图3），无血凝块，引流顺利，术毕可见脉络膜和视网膜平伏（表2）。

2.4 术后1周眼部情况

术后1周，7例手术患者视力光感～0.1；眼压为12～24 mm Hg，平均 16.2 mm Hg；前房中深，脉络膜复位可，视网膜在位（图4）。

3 讨论

脉络膜上腔出血（SCH）是眼内手术最可怕和破坏性最严重的并发症，可导致视力完全丧失，甚至眼球萎缩，发生率为0.05%～6.2%[1]。其发生与眼部和全身诸多因素有关。SCH的类型分为：自发性，即查不到明显原因者；与眼部病理改变有关，如角膜溃疡穿孔，低眼压；外伤性，如角膜穿通伤等眼压骤降；与眼内手术有关[2-4]，如白内障摘除术、抗青光眼手术、穿透性角膜移植术、视网膜脱离手术等。

脉络膜上腔出血可在术中或术后发生。脉络膜上腔出血的危险因素包括眼轴长度大于25 mm、高龄、动脉硬化、高血压病、无晶状体眼、人工晶状体眼、抗凝药物使用、长期高眼压、糖尿病等。年龄已被证明是一个重要的危险因素，可能仅次于脉络膜血管脆性增加。一般认为眼压过低导致睫状后长或后短动脉破裂为主要原因。本研究中，除1例40岁外，其余6例均大于50岁，7例全部为高度近视眼，5例有高血压病史，2例糖尿病史，3例服用抗凝药物，2例无晶状体眼，4例人工晶状体眼，3例玻璃体切除术后，1例青光眼术后，这些危险因素与既往文献相符。术中发生爆发性出血5例，术后迟发出血2例。超声检查显示血凝块平均消退时间为14 d；治疗手术施行时间也为爆发出血后2周。本文中高度近视眼是爆发性出血的高危因素。高度近视眼患者，眼轴增长，巩膜硬度降低，脉络膜血管脆性增加，若手术中眼压波动大，在睫状体上腔及赤道部前方区的睫状体、脉络膜与巩膜间胶原纤维板状组织薄弱处，易产生出血、渗出、水肿和脱离，当穿过脉络膜的睫状后短后长动脉过度伸展就会破裂[5]，引起脉络膜上腔出血。术前可以考虑使用静脉高渗剂或碳酸酐酶抑制剂使眼球软化[6]，以减少爆发出血的风险。

高度近视眼术中爆发性脉络膜出血时，处理方法无特殊。首先立即缝合切口，给予镇静剂，安静休息，除了给予高渗制剂等药物控制眼压，止痛，局部及全身皮质类固醇抗炎以外，必要时则采取手术治疗，即巩膜造口放液联合玻璃体切除及气体填充或者硅油填充。一般在SCH发生后7～14 d[7]采取干预治疗，此时破裂的血管已经愈合，脉络膜急性充血基本消退，纤维增生尚未完全形成；凝血块完全液化后行巩膜切开，尽量减少探查残余凝血块的操作，降低再出血及视网膜损伤的风险。有研究表明，SCH出血后2周[8]左右最适合手术，有报道显示18例SCH血凝块完全液化时间为6～25 d[9]。若出血更长时间后进行手术引流，则存在网膜增殖牵拉，变成为复杂的视网膜玻璃体手术。手术中完全性玻璃体切除，若后极部脉络膜上腔积血不易充分引流，可玻璃体腔注入全氟化碳[10]推压积血向前扩延，以利彻底引流。还有学者采取结膜下引流联合玻腔注入惰性气体的手术方法。Sengal Nadarajah等人[11]在出血至少24 h（1～10 d）后采取引流，经巩膜做两个切口，一个作为引流口，另外一个作为膨胀气体的注入隧道，注入的膨胀气体有利于眼内维持正压环境，使引流液进一步排出，但由于气体的膨胀性及注入量难以估量，故术后可能出现高眼压。

表2 7例（7只眼）高度近视眼内眼手术爆发SCH患者的手术情况

图3 手术治疗脉络膜上腔出血。术中脉络膜上腔放液

图4 手术治疗脉络膜上腔出血后患眼情况。4A.裂隙光眼前节像；4B.弥散光眼前节像；4C.眼底像

由于SHC预后极差，所以我们应该尽量避免SHC的发生。术前应该进行全面详细的全身检查和眼科检查，警惕是否存在相关的危险因素，如果术眼突然出现剧烈疼痛，应警惕脉络膜上腔出血的发生，要及时诊断并妥善处理，在适宜的时机行脉络膜上腔出血引流和玻璃体视网膜手术，最大可能地挽救患者部分视力。由于本研究收集病例数较少，且为回顾性分析资料，日后还应进行该病大样本的相关因素、病程和疗效的长期观察。