吴烈教授三焦辨证论治黄斑水肿病变经验

胡佩，吴烈

【关键字】黄斑水肿；三焦辨证；六经辨证

黄斑水肿（macular edema,ME）是临床上常见的严重损害视功能的眼病。该病可继发于年龄相关性黄斑病变、视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎和各种内眼手术后[1]。发病的原因主要是黄斑区局部毛细血管内皮细胞内屏障或色素上皮细胞外屏障的功能缺陷进而导致细胞外液外漏，在黄斑区积存形成黄斑水肿[2]。视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞均会引发黄斑囊样水肿，其发生率为46.7%，引起的低视力和失明率为57.4%，黄斑水肿是导致视功能损失的重要原因[3]。目前最新研究显示，到2020年老年性黄斑变性（AMD）的患者人数将会达到1.96亿，糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变的患病率达44%～51.3%，而形成黄斑囊样水肿后视力可明显下降[4]。葡萄膜炎的发病率为14/10万～28/10万，葡萄膜炎致盲人数占总盲人数的10%～15%，而黄斑水肿是葡萄膜炎致盲和视力低下的主要原因[5]。白内障术后黄斑水肿的发病率为0.5%～7.6%，黄斑水肿是导致白内障患者术后视力不佳的主要原因[6]。视网膜脱离术后囊样黄斑水肿也逐渐增多,严重影响术后视力恢复,发病率一般在30%左右(13%～64%)[7]。因此黄斑水肿的治疗尤为重要。吴烈教授师承于中医眼科前辈韦玉英教授、国医大师唐由之教授、高培质教授等，在总结前人成就的基础上，结合自己三十多年的临床经验治疗黄斑水肿颇有心得。其善于三焦辨证结合六经辨证论治，对黄斑水肿的病因病机和治疗原则有独到的见解。

1 学术观点以三焦理论为基础

1.1 三焦理论的脏腑基础

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[8]，描述了三焦的生理特点。上焦为横膈以上，包括心、肺；宣发卫气，布散水谷精微、气血津液。中焦为横膈以下至脐，包括脾、胃；运化水食，化其精微，注入血脉。下焦为脐以下，包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱；排泄二便。三焦共奏通行诸气、运行津液的作用，“三焦者，决渎之官，水道出焉”[9]。若三焦气化不利，则肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的机能难以实现，正如“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便”[10]。三焦气化不利，水液代谢失常，浊液不能排泄，以致水湿或水液停聚，泛溢于目，若眼底黄斑部位受累则形成黄斑水肿。三焦通则内外上下皆通，黄斑水湿得以疏泻，黄斑水肿得以消退。

1.2 三焦理论的经络基础

经络是联络脏腑和全身各部，具有运行气血功能的通道。《伤寒论》中的六经证治是三焦理论在临床应用中的经典体现，其中对“水饮”“水湿”病的论治，可以指导黄斑水肿的临床治疗。

2 三焦分治黄斑水肿的理论依据

2.1 上焦之提壶揭盖法

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[11]。肺通调水道，输布津液，肺气失司，则水气不能得以正常疏泄，泛滥于上，积聚于黄斑区，造成黄斑水肿。因此可用宣肺利水法来治疗，即《内经》所云“开鬼门”之法[12]，古人喻之为“提壶揭盖”法[13]。通过提壶揭盖调畅气机，使水液得以正常的输布代谢。

《伤寒论》中太阴肺经治以疏通上焦及体表气机为主，能协助肺脏通调水道，可以发汗解表，有利于水邪从表皮散发，同时也有利于水气从其它路径正常疏泄，达到“提壶揭盖”的作用，常用麻黄汤、小青龙汤类；后世的二陈汤开利上焦，通畅气机，方中半夏、陈皮入肺经燥湿化痰，此两方主治水湿证，利于水邪发散，有助于黄斑水肿的有效治疗[14]。

2.2 中焦之实土制水法

“诸湿肿满，皆属于脾”[15]，各种原因导致的水湿停滞、浮肿、小便不利，多与脾有关。脾阳不运内生水湿，阻碍目络气机，可导致眼底黄斑区水液代谢的障碍。黄斑水肿发生于视网膜中央部位，司中心视力，中央黄色，入通于脾，故黄斑水肿病变从脾论治无异议[16]。治宜运脾燥湿，培土制水。

《伤寒论》中足太阴脾经证治以温中化湿为主，其温化中焦水湿的功效可帮助祛除眼内痰湿等病邪，如五苓散，方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝为佐药，气味俱轻,故能上行发散于表[17]，兼温阳化气利水，全方起到了健脾利水渗湿、消除黄斑水肿的治疗作用。“少阳为枢”[18]，少阳经证治以沟通表里上下为主，有利于水饮于中焦化解，如小柴胡汤类，常用药为法半夏、柴胡、黄芩等，可升阳利湿，助脾运化水湿，同时引药上行，使药效直达目系。

2.3 下焦之温肾利水法

“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”[19]，“饮入于胃……下输膀胱，水精四布，五经并行”[11]，“水精四布”需要肾阳的蒸腾气化，因此肾阳衰微，肾气不固，则水湿不化，水湿四溢，泛溢于眼底黄斑而形成黄斑水肿，治宜温肾利水。五轮学说中，黄斑属视衣，视衣属水轮，水轮属肾，故从肾论治黄斑水肿必不可少。

《伤寒论》中少阴经证治以调和下焦阴阳平衡为主，在眼科临床上可取其温下启上的作用，方选金匮肾气丸、真武汤、猪苓散。金匮肾气丸方中附子、桂枝温壮阳气，助阳化气，干地黄滋补肾阴，山药补脾益气、化阴助阳，山茱萸强健筋骨、固涩肾精，泽泻泻浊，茯苓益气渗利，牡丹皮清热养阴。诸药合用，使气旺水行，温阳利水，气血流畅，目得濡养，体现了“治病必求于本”的治疗原则[20]。

3 三焦论治黄斑水肿的临床应用原则

3.1 中焦健脾化湿法为基本治则

脾主运化，为后天之本，脾胃运化为全身五脏六腑提供水谷精微，三焦津液的正常输布均与脾胃运化密切相关。故中焦实土制水的健脾化湿法不仅适用于中焦水湿之病，同时也可用于上焦和下焦水湿之病，属于治疗水湿证的基本方法。

3.2 上焦宣肺利水法及下焦温肾利水法为臣辅之法

肺主宣发肃降，可开鬼门、通调水道，有助于中焦脾胃运化水湿；肾主水藏精，能布水精、洁净府，可协助脾胃运化水湿，故两者均可起到臣辅之用。黄斑水肿的治疗应在保持中焦基本治则的基础上，合理配合上焦或下焦治水法以提高临床疗效。

3.3 六经辨证论治引药归经入目为佐使之法

“太阳为开”[21]，太阳经证治可疏通上焦及体表气机，在眼科应用中能引药上行入目及散气利湿。“少阳为枢”[18]，少阳经证治可和解中焦，疏通上下，有助于水湿化解。“阳明为阖”[22]，阳明经证治可通利下焦，助升清降浊。三阴经证治可温经散寒，有利于温化水湿。故六经辨证在本病治疗中起到了辅佐的作用。

4 善于结合现代医学理论对黄斑水肿进行三焦辨证论治

现代医学的进步及先进的眼科专科检查技术有助于更加深入透彻地认识黄斑水肿，也为临床的辨证论治提供了丰富可靠的依据。不同疾病导致的黄斑水肿，可在光学相干断层扫描（OCT）中表现为不同层面的视网膜、脉络膜水肿。在临床实践中，吴烈教授将黄斑水肿发生在视网膜、脉络膜的不同层面分为3类，即视网膜内层（包括内界膜、神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内颗粒层[23]）属中焦、视网膜外层（包括外丛状层、外颗粒层、外界膜层及神经上皮层[23]）属上焦，色素上皮以外层（包括色素上皮层、BRUCH膜层、脉络膜层[23]）属下焦。如此分类原因有三：第一，视网膜、脉络膜不同层面有不同血流供应系统。视网膜内层细胞多来源于中胚胎和内胚胎组织，营养主要由视网膜血循环供应。视网膜外层多来源于外胚胎组织，其营养主要通过色素上皮细胞及神经胶质细胞途径接受脉络膜血循环供应。色素上皮以外层直接接受脉络膜血供。第二，视网膜、脉络膜不同层面水肿病理机制有差异。视网膜内层水肿主要为视网膜毛细血管通透性障碍引起，视网膜外层水肿主要为神经胶质细胞和色素上皮细胞水代谢失代偿引起，色素上皮以外层水肿为脉络膜新生血管增生引起。第三，视网膜外层色白属肺，故归于上焦；色素上皮色黑属肾，故归于下焦；视网膜内层位居中间属脾，故归于中焦。

三焦治法治疗黄斑水肿方法有三：第一，上焦治法。宣肺利水、通调水道，有利于神经胶质细胞和色素上皮细胞的水分新陈代谢，使水液从外胚胎组织渗透排泄，达到治疗视网膜外层水肿的目的，有类似于开鬼门的作用。第二，中焦治法。脾胃主运化，足阳明胃经为多气多血之经，可通过调节视网膜血循环的运化以治疗视网膜内层水肿的作用，类似于运化水湿之功能。第三，下焦治法。温肾利水法有布水精、洁净府之功，故下焦治法可通过调节脉络膜血循环系统，温化组织渗出液，改善水液代谢，有利于色素上皮以外层水肿的治疗。临床上黄斑水肿往往不局限于某一层面，因此有时需要结合临床实际多焦综合辨证论治。

现代中西医对引起黄斑水肿的各种原发病的认识，是临床进行辨证论治的可靠依据。例如在治疗糖尿病性视网膜病变导致的黄斑水肿时，应在上述治疗的基础上兼顾益气养阴活血，治疗视网膜静脉阻塞导致的黄斑水肿时，应兼顾理气活血化瘀，治疗AMD导致的黄斑水肿时，应兼顾补肾益精，治疗视网膜血管炎及色素膜炎导致的黄斑水肿时，应兼顾滋阴清热，治疗内眼术后导致的黄斑水肿时，可适量加除风益损、养阴清热药等。

现代西医对黄斑水肿的主要治疗手段有眼内注射抗VEGF制剂、眼内激素，激光等。合理进行中西医结合治疗，将是未来治疗黄斑水肿的发展方向。

5 验案举隅

[病案 1]张某，女，52岁，职员。

初诊（2018年4月25日）：“左眼视网膜脱离复位术后视物模糊变形15 d”来我院就诊。左眼视力0.3，矫正不提高，眼压 10mmHg（1mmHg=0.133kPa），前节大致正常，眼底视盘界清色正，黄斑区色素紊乱。OCT示黄斑区视网膜下积液（见图1）。追问患者无结核病及其他系统疾病史，无家族史、眼部外伤史。平素纳差，大便偏稀，腰腹畏寒，舌淡苔白腻，脉沉细滑。西医诊断为 “左眼周边视网膜脱离复位术后；左眼黄斑水肿（视网膜下积液）”。中医诊断为“视瞻昏缈（脾肾阳虚证）”。吴烈教授认为此患者黄斑水肿区位于色素上皮以外层，宜从下焦论治，治宜温肾利水，可用真武汤加减。黄斑水肿的基本治则为中焦健脾化湿，可用五苓散加减。六经辨证则可用小柴胡汤助少阳胆经调和气机及引药上行入目。治疗应温肾健脾利水。遂用真武汤合五苓散加减：黑附子(先煎)10 g，茯苓 15 g，白术 10 g，当归 10 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，法半夏 8 g，牡丹皮 10 g，泽泻 10 g，猪苓 15 g，桂枝8 g，黄芩10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2018年5月4日）：视物变形减轻，全身症状明显改善。视力同前。予原方继服治疗，14剂，煎服法同前。

三诊（2018年5月25日）：视力同前，OCT示黄斑区水肿减轻（见图2）。予上方基础上去附子，加干姜9 g，以避免辛热太过，再服14剂，煎服法同前。

四诊（2018年6月12日）：左眼视力0.4，矫正不提高，眼底镜检查左眼黄斑水肿较前减轻。处方不变。再服14剂，煎服法同前。

五诊（2018年6月26日）：左眼视力0.6，矫正不提高，眼底镜检查黄斑水肿基本消失，OCT示左眼黄斑区视网膜下液大部分吸收（见图3）。中药处方原方，28剂，煎服法同前。

六诊（2018年7月31日）：左眼视力0.8，眼底镜检查黄斑水肿消失，OCT示左眼黄斑区视网膜下液完全吸收（见图4）。为巩固疗效，继续服用前方14剂，随诊观察至今，病情稳定。

[病案 2] 周某，女，39 岁，教师

初诊（2018年7月27日）：以“左眼视物不清1w”来我院就诊。左眼视力0.4，矫正不提高，眼压14 mm Hg，眼前节未见异常，眼底视盘界清色正。左眼颞上方分支静脉阻塞，小片火焰状出血，累及黄斑区，黄斑水肿，中心凹光反射消失。眼底彩照示颞上方分支静脉阻塞，小片火焰状出血，小片软性渗出，累及黄斑区，黄斑水肿，OCT示黄斑水肿（见图5）。追问患者无结核病及其他系统疾病史，无家族史、眼部外伤史。平素纳眠可，大便偏干，小便可，舌暗红苔薄黄，脉弦。西医诊断为左眼视网膜分支静脉阻塞；黄斑水肿。中医诊断为视瞻昏渺（脾虚湿盛，络阻血溢证）。吴烈教授认为此患者黄斑水肿区位于视网膜内层，宜从中焦论治，治宜运脾燥湿，培土制水。此患者为静脉阻塞导致的黄斑水肿，治疗时还应兼顾化瘀止血。方用五苓散合十灰散加减：猪苓10 g、茯苓10 g、白术 10 g、小蓟 15 g、生侧柏叶 15 g、生蒲黄 10 g、白茅根 10 g、生黄芪 10 g、黄芩 10 g、黄连 3 g、栀子 10 g、石决明(先煎)15 g、牛膝 10 g、三七粉(冲服)3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2018年8月3日）：患者自觉视物不清稍有缓解。左眼视力同前，眼底出血部分吸收，黄斑水肿稍减，舌脉同前，前方有效，出血停止并部分吸收，予原方基础上去小蓟、生侧柏叶、生蒲黄、白茅根，加柴胡 10 g、枳壳 10 g、陈皮 8 g、法半夏 8 g、桂枝 8 g、泽泻10 g，意在减少凉血药以防留瘀，增加利水药以利水消肿。再服28剂，煎服方法同前。

三诊（2018年8月31日）：左眼视力1.0。眼底彩照示眼底出血部分吸收，OCT示左眼黄斑水肿消失（见图6）。予上方基础上加丹参15 g，意在活血散瘀，再服42剂，煎服方法同前。

四诊（2018年10月12日）：左眼视力同前，眼底彩照示眼底出血吸收，OCT示左眼黄斑水肿消失（见图7）。随诊至今，病情稳定。

清·邹澍《本经疏证》曰：“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”[24]，说明水肿病涉及了三焦及其相关脏腑器官，因此三焦辨证在黄斑水肿治疗中有重要价值，三焦畅则水液通，水液通则水肿消。运用三焦理论治疗眼科疾病，不只涉及水液代谢一个方面，还涵盖理气活血、开郁通络等诸多领域，故在三焦辨证论治眼科疾病的其它中医防治方面还应继续深入挖掘、整理和提高，使之更好地服务于临床。

图1 患者张某初诊OCT图 左眼OCT黄斑区视网膜下积液（黄斑中心凹厚度385 μm，脱离最高处达 205 μm）图2 患者张某三诊OCT图 左眼OCT黄斑区网膜下液大部分吸收（黄斑中心凹厚度 212 μm）图3 患者张某五诊OCT图 左眼OCT黄斑区网膜下液大部分吸收（黄斑中心凹厚度 212 μm）图4 患者张某六诊OCT图 左眼OCT黄斑区网膜下液吸收（黄斑中心凹厚度205 μm）

图5 患者周某初诊眼底检查 左眼眼底彩照及OCT图像5A眼底彩照示颞上方分支静脉阻塞，小片状火焰状出血，小片软性渗出，累及黄斑区，黄斑水肿；5B OCT示黄斑水肿（黄斑中心凹厚度612 μm，水肿最高处660 μm）。

图6 患者周某三诊眼底检查 左眼眼底彩照及OCT图像 6A眼底彩照示出血部分吸收。6B OCT示黄斑水肿明显减轻 （黄斑中心凹厚度 274 μm，水肿最高处 290 μm）。

图7 患者周某四诊眼底检查 左眼眼底彩照及OCT图像 7A眼底彩照示眼底出血吸收。7B OCT示黄斑水肿消失 （黄斑中心凹厚度211 μm，水肿最高处 254 μm）。