中药汤剂治疗风湿性多肌痛二例

赵艳

1 病例资料

1.1 病例1 患者，男，58岁。2008-11-26就诊。患者6个月前因淋雨后出现高热(体温40 ℃)、腹痛，到某区医院住院治疗，诊断不明，出院后仍间歇发热，1个月前入住某三甲医院，分别在感染科、呼吸科、风湿科治疗，彩超、胃镜、血培养均无异常发现，血沉76 mm/h，C-反应蛋白25.8 mg/L，出院诊断为风湿性多肌痛。现发热无规律，但以夜间为多，一般从傍晚开始，先恶寒、全身痛，然后发热，持续1～2 h，不用药也微汗热退，3～4次/d发作，持续2 d左右，间歇4～7 d再次发作。

来诊时症见：口干渴欲热饮，不思饮食，脘腹不胀不痛，大便干结，舌质淡红，苔薄腻，脉浮滑。检查：血沉30 mm/h，肌红蛋白15.0 μg/L，肌酸激酶87.0 U/L，乳酸脱氢酶145 U/L。神经肌电图显示：肌源性损害。辨证诊断为寒郁湿表引起的风湿性多肌痛，治疗当以疏风散寒，祛湿解表为主。

1.1.1 初诊治疗 处方：荆防败毒散加减。荆芥10 g、防风10 g、羌活6 g、独活10 g、麸炒柴胡10 g、前胡10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、人参6 g、砂仁6 g、火麻仁10 g、紫苏叶7 g、制香附6 g、蝉蜕10 g、川芎10 g、甘草6 g，1 剂/d，水煎2 次，取汤液约300 mL，分2次饭前温服。

1.1.2 复诊治疗 服药7剂后来诊，患者服药期间未出现发热，但全身肌肉酸痛，以右侧为甚，呈胀痛、冷痛，喜揉按，影响睡眠，双手经常出现苍白-紫红现象，心烦，舌质红，苔黄滑，脉浮滑无力。改用养血通络之法治疗。

处方：芍甘通络汤合舒筋汤加减。白芍30 g、甘草10 g、丹参30 g、续断10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、木瓜15 g、蝉蜕10 g、威灵仙30 g、橘络10 g、葛根30 g、鹿衔草30 g、姜黄10 g、乌梢蛇10 g、海桐皮10 g、紫苏叶7 g，煎服法同上。

1.1.3 三诊治疗 服药7剂后，患者身痛完全缓解，但自行停药4 d后又因感冒出现畏寒、微热、汗出，全身肌肉酸重疼痛，头胀重而痛，咳嗽痰白，咽不痒，口苦，纳食减少，大小便可，舌质淡红，苔黄腻，脉浮滑，改用温散寒湿之法治疗。

处方：羌活胜湿汤加减。羌活6 g、独活10 g、川芎6 g、蔓荆子10 g、藁本10 g、防风6 g、蝉蜕10 g、紫苏叶7 g、制香附6 g、白芷15 g、络石藤30 g、海桐皮10 g、鱼腥草30 g、黄芩10 g、甘草6 g，煎服法同上。

1.1.4 四诊治疗 服药7剂后停药，患者发热身痛未再发作，随访1年未再复发。

1.2 病例2 患者，女，68岁。2012-08-23就诊。患者4个月前因四肢酸痛无力入住某医院神经内科，经多种检查诊断为风湿性多肌痛，用多种药物(不详)治疗，症状有所减轻，但仍未完全消除。故来我院求助中医治疗。

来诊时症见：四肢肌肉疼痛，牵扯不适，肌肉跳动，酸胀无力，头不晕不痛，心悸，口水多，纳食可，睡眠可，大便成形，舌质红，苔黄，脉滑数左兼浮。血压130/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。有糖尿病及脑梗病史。检查：血沉32 mm/h，肌红蛋白284.3 μg/L，肌酸激酶435.1 U/L，乳酸脱氢酶227 U/L。神经肌电图显示：肌源性损害。脑磁共振(MR)示脑萎缩，脑白质病变，左侧桥脑、双侧基底节及脑干多发性腔隙性梗死。辨证诊断为血虚络瘀导致的风湿性多肌痛，治疗当以养血柔肝，通络安神为主。

1.2.1 初诊治疗 处方：芍丹通络汤合舒筋汤加减。白芍30 g、丹参30 g、续断10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、威灵仙30 g、橘络10 g、葛根30 g、鹿衔草30 g、姜黄10 g、木瓜15 g、乌梢蛇10 g、海桐皮10 g、蝉蜕10 g、钩藤20 g、甘草5 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次饭前温服。

1.2.2 复诊治疗 服药14剂后，患者诉四肢肌肉疼痛大减，无肌肉跳动，酸胀消失，渐有力，当即复查相关检查，血沉14 mm/h，类风湿因子1.9，肌红蛋白52.7 μg/L，肌酸激酶92.8 U/L，乳酸脱氢酶1 447 U/L，嘱续服上方14剂巩固疗效，随访1年未再复发。

2 讨论

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一种与其他诊断明确的风湿性疾病、感染及肿瘤无关的疼痛性疾病[1]。该病多发于50岁以上的老年人，女性发病率高于男性[2]。风湿性多肌痛典型临床表现为颈肌、肩肌、髋部肌肉僵痛，肢体上抬受限。发病机制不明，遗传、感染、环境等多因素可能参与其中。目前该病的诊断方法尚无“金标准”，更多利用排除性诊断[3]。目前西医治疗本病以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，存在治疗周期长、减药或停药病情易反复、药物不良反应多等诸多不足，而中医药依据其辨证论治体系在本病的治疗中有较好的疗效[4]。

风湿性多肌痛属中医学“行痹”“肌痹”“肉痹”等范畴。由于老年参杂因素较多，病机比较复杂，常见的病机为老年人脏腑功能虚弱，气血不足，营卫失司，风寒湿邪乘虚入侵，致寒凝经络、经脉阻塞、气血瘀滞，躯体和四肢肌肤失养故而肌肉疼痛难忍、僵硬等[5]。病例1，患者因淋雨后反复高热，显然其病因与风寒湿邪有关。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·刺节真邪》亦曰：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。……搏于肉，与卫气相搏，阳胜者，则为热，阴胜者，则为寒。……留而不去，则痹。”本患者虽病逾6个月，仍然发热、恶寒、全身痛，脉兼浮滑，乃因风寒湿之表邪未除，邪束肌表，卫表失和之故，即《素问·骨空论》所谓“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒”；口干渴，欲热饮，乃寒湿阻遏，津液不能上乘所致；肺与大肠相表里，大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降，现肺失肃降，则大肠传导失司，故大便干结。治疗用荆芥、防风、羌活、独活、紫苏叶疏风散寒，祛湿解表；柴胡、蝉蜕疏风解表透邪；前胡、桔梗宣肃肺气；人参、砂仁、甘草健脾和胃；火麻仁润肠通便；《灵枢·岁露论》提出“大气一转，其气乃散”，故加川芎、枳壳、香附宣通气机，使其大气流通，促使腠理开而病邪透出。二诊发热已退，但肌肉酸痛未除，故改从血虚络瘀论治。三诊为新感风寒湿邪而发病，乃辨证为风寒湿郁表证，用羌活胜湿汤加减以温散寒湿。

《素问·调经论》云“肝藏血”，《素问·痿论》云“主身之筋膜”，肝血充盛，能够充分濡养肢体的筋和筋膜，使其坚韧刚强，关节灵活，强健有力。若肝血亏损，筋和筋膜失其濡养，则筋的活动减退，筋膜和肌肉都将出现酸胀疼痛。病例2患者患病已逾4个月，一直四肢酸胀而痛、无力、肌肉跳动。其曰酸胀而痛，病在肌肉与筋膜，乃肝血不足，失于濡养，《灵枢·五阅五使》云“血气有余，肌肉坚致”；其曰无力，病在筋，乃血不养筋之故，此即《灵枢·六节藏象论》所谓“肝者，罢极之本”也；其曰肌肉跳动，病亦在筋，乃因肝血不足，筋膜失养，虚风内动所致，此即“风盛则动”(《素问·阴阳应象大论》)、“诸风掉眩，皆属于肝”(《素问·至真要大论》)也。其治疗用白芍、丹参养血柔肝，其中丹参有“一味丹参，功同四物”之称；续断补益肝肾，强筋壮骨；钩藤、蝉蜕、乌梢蛇熄风通络；川牛膝、威灵仙、橘络、葛根、鹿衔草、姜黄、木瓜、海桐皮舒筋活络，通络止痛，其中葛根走颈项之络，姜黄走肩背之络，川牛膝走下半身之络，威灵仙走上半身之络，木瓜、橘络、海桐皮走筋膜之络；薏苡仁、白芍配甘草，缓急止痛。全方养血柔肝、通络止痛为主，符合患者病情，故取得好的疗效。