去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的研究进展

张 伟，王宏勤

随着缺血性脑血管病人数量逐年增多，其中约10%的病人为严重的大面积脑梗死( large hemispheric infarction，LHI) ，仅内科保守治疗死亡率达80%，去骨瓣减压术( decompressive hemicraniectomy，DHC) 是针对释放颅内空间特有的手术，足够的颅内空间可以减低颅内压力，保证脑组织的血流以及氧供，避免了脑水肿导致的组织移位压迫脑干，为挽救病人的生命提供宝贵时间［1］。由于缺乏足够高质量临床数据，不是所有LHI 病人都会出现严重的脑组织移位或脑疝，预防性DHC 可能会导致过度医疗; 同时，存活病人生存质量的下降也使得这一手术无法常规进行，大部分临床工作者仅将其作为“生命的最后一根稻草”［2］。故在决定是否该积极手术治疗及手术时机的选择上仍存在巨大争议。LHI是指颈内动脉远端或大脑中动脉( middle cerebral artery，MCA) 主干血栓形成或栓塞引起的大脑中动脉供血区域大面积梗死，常波及2 个以上脑叶，甚至整个大脑半球［3］。由于 LHI 的高致死率，德国海德尔堡大学Hacke 教授等人于1996 年提出“恶性”大脑中动脉梗死( malignant middle cerebral artery infarction，MMI)［4］，而 MMI 病人脑疝的原因在于缺血缺氧的脑组织发生水肿及肿胀，细胞膜转运体功能的丢失，引起细胞毒性水肿。持续的水肿破坏了血脑屏障，肿胀的脑组织发生位移，压迫其他脑组织引起脑疝［5］。目前，尚无可靠预测 LHI 恶性进展的方法［6］。而且并非所有病人都会呈恶性病情进展，部分病人也可在内科治疗下度过危险期。有大量研究通过对实验室以及临床数据的分析，试图找出LHI 病人病程恶性进展的原因，达到及时准确地救治病人的目的。本研究针对LHI 病人提示恶性进展的相关因素及DHC 治疗MMI 时机的选择进行综述。

1 LHI 病人病程恶性进展的相关因素

恶性大脑中动脉脑梗死病程进展迅速，大脑中动脉急性闭塞6～8 h 形成梗死灶，根据梗死部位的不同，病人会表现出不同的体征，如意识障碍、偏瘫、失语等;而影像学的变化，可以更直接地观察到病人病情的变化。通过这些可以尽快评估病人病情，决定治疗方案。

1.1 病史及体征

1.1.1 意识及体征的变化 格拉斯哥昏迷量表( GCS)评分是对病人昏迷程度的量化指标，GCS 评分进行性降低反映着意识障碍的恶化。美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS) 评分包含了神经系统、精神状态等检查，并量化评分，可详细地描述病人的病情变化程度，评分的高低预示着卒中的严重程度。有研究指出起病6 h 内NIHSS 优势半球侧≥20 分和非优势半球侧≥15分可提示MMI［1］。偏身感觉障碍、偏瘫、失语、偏视等神经功能障碍，对神经功能变化的评价可由NIHSS 评分来完成。

1.1.2 颅内压力的变化 颅内压的变化并不能预示病程是否出现恶性进展，只有约25%的病人出现颅内压变化。恶性脑梗死病人临床恶化的主要原因是脑水肿，而不是颅内高压及意识水平的下降，这是由于脑水肿使丘脑和脑干移位所致［5］。

1.1.3 血糖水平 高血糖常常出现急性脑部病变当中，持续的高血糖水平会增加此类病人的恶性预后，包括脑梗死。由于急性脑损伤的病人对低血糖水平产生的副作用敏感性增加，故在调节血糖水平时需慎重［7］。1.1.4 既往病史 既往病史有心脑血管卒中、动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等动脉硬化与LHI 恶性预后相关，常会导致早期神经功能恶化［8］，房颤所致的LHI 病人相较于以颈内动脉狭窄、心脏瓣膜病为起病原因的病人，宜更早地进行手术［9］。白细胞数目的变化，因特异性较差而暂不考虑，而基质金属蛋白酶9、蛋白S100B 的临床价值还有待大量高质量临床数据支持［1］。

1.2 影像学变化 CT 提示梗死面积大于MCA 供血区域的2 /3，豆纹动脉供血区域梗死和( 或) 压迫大脑前后动脉及脉络膜动脉［1］，MCA 梗死伴有其分支脉络膜前动脉梗死，且梗死范围涉及颞叶脑回，会引发局部区域脑水肿快速进展，进一步导致脑疝形成［10］。梗死面积未包括基底神经节的病人预后改良Rankin 量表( mRS) 评分明显高于包括该部位的病人［11］，中线的移位提示脑组织肿胀严重，表明病程呈恶性进展［12］。优势半球的梗死病人相比较于非优势半球梗死的病人，其预后无明显差异［13］。计算脑梗死体积对病程进展的评估有重要作用，扩散加权成像-表观弥散系数( DWI-ADC) 提示梗死面积＞145 cm3; 磁共振成像( MRI) 显示发病 6 h 内梗死体积＞82 cm3或当 MRI 显示梗死体积＞78 cm3，伴有 24 h 后 NIHSS 评分＞22 分，提示恶性进展［14］。脑血流量与脑脊液量比值小于 0 . 9 2 提 示 恶 性 进 展 ( 特 异 度 9 6 . 2 % ，敏 感 度96.2%)［1］。通过影像学检查发现缺血性卒中病人颅内灌注减低，可以帮助临床医师早期识别缺血性进展性卒中，积极控制相关危险因素，对防治缺血性进展性卒中有重要意义［15］。

2 MMI 行DHC 时机选择的相关因素

大量临床数据表明，DHC 可使MMI 病人获益，且其降低MMI 病人死亡率的作用已被广泛认可，可是在手术时机的选择以及病人的筛选上仍未有统一的认识［16］，同时由于 MMI 病人行 DHC 后，不同程度地会有生活质量的下降，使得临床工作者及病人家属在选择这一方案时犹豫不决。故病人的筛选以及手术时机的选择仍是临床工作者面临的巨大问题。

2.1 年龄选择 2015 年 LHI 治疗指南指出，DHC 与MMI 病人的存活率改善有明显关系，多数证据强烈建议对于年龄低于 60 岁 MMI 病人行 DHC［2，6，16］。同时也有研究指出，尽管针对大于60 岁的MMI 病人DAC也可降低死亡率( 1 内死亡率由76%下降至43%) ，但存活的病人恶性预后概率明显增高［17-18］。另有研究指出≤65 岁和＞65 岁病人DAC 术后mRS 评分和病死率比较，差异均无统计学意义( P ＞0.05)［19］，同时神经外科手册将DHC 手术的年龄限制为小于70 岁［20］。年龄是评估病人DHC 预后的一个重要指标［1］，但也有研究持不同意见［8］。

2.2 发病时间选择 急性脑梗死后水肿高峰期2 ～5 d，约68%的病人在发病后48 h 内出现症状，33.3%的病人在48 h 后出现神经功能恶化，约36%的病人在发病24 h 内出现神经功能恶化，48 h 内约68%的病人出现恶化［21］。欧洲3 大随机对照试验研究亚组分析显示脑梗死后 24 h 内、24～48 h 与 48 ～96 h 手术对预后也没有影响，目前没有明确证据界定手术时机［22-24］。大部分研究建议，为得到更好的预后，LHI 病人在病程出现进展但未发生脑疝时，DHC 应在发病24 ～48 h 进行，发病24 ～48 h 行DHC 对病人预后影响无明显差异［1-2，8-9］。早期手术( 发病后 48 h 以内) 与更好的预后相关，而延迟( 大于72 h) 的手术会增加恶性预后的概率［95%CI ( 1.02，1.23) ，P = 0.02］。同时强调了在脑疝发生前行手术才是时机选择的关键［8］。

2.3 预后评估 病人预后结果评估，通常是对病人术后 6 个月至 1 年 mRS 评分进行统计，mRS 0～3 分为较好预后，mRS＞4 分或者死亡作为不良预后［23-24］。由于病人预后的生活质量大幅下降以及高额的护理费用，病人的精神状态也会随之发生变化［2，13］，故仅将mRS作为评估病人预后标准，但不能全面评估病人的预后情况，考虑到这些情况，还可以对病人及家属进行蒙哥马利抑郁量表评定( MARDS) 以及生活质量评价表( Qol) 调查等，以全面评估病人预后［23］。

3 小 结

总之，针对急性恶性LHI 年龄小于70 岁的病人，可考虑早期( 发病48 h 内) 行DHC。但由于无论是单纯内科治疗，还是内科治疗联合DHC，这些都不足以改善病人发生LHI 时的根本问题，而且往往会伴有严重的后遗症，甚至死亡，所以许多临床工作者、病人及家属对该手术认可度欠佳。救治LHI 的根本是如何尽快使梗阻的血管再通，或者通过重新建立其他通路，以保证脑组织足够的氧供，从而尽可能保护病人脑部功能，就目前医疗水平而言，还无法安全有效解决上述问题，所以为了尽可能够拯救病人的生命，DHC 具有重要临床意义。