互联网医疗与跨境医疗结合的法律风险：以粤港澳大湾区为例

刘凯

医疗健康问题是社会发展建设不容忽视的方面，医疗资源紧张、优质医疗资源分布不均，社会公众“看病难”等是长期困扰着政府的问题。近年来，互联网医疗与跨境医疗成为热门的新兴事物，该现象的发生一方面与上述医疗资源不足有关，另一方面也与社会公众旺盛的医疗需求密不可分。客观来看，内地的医疗资源总数是有限的，互联网医疗尽管可以优化资源分布，但并不能使总数增加。而跨境医疗也仅使一部分社会群体受益，未能普及广大社会公众。粤港澳大湾区的建立为探索二者结合提供了新思路。港澳两地与国际接轨，医疗技术先进且颇具特色，能与内地医疗产业形成互补的良性局面。再者，三地有着相似的文化与语言环境，经济较为发达，为二者结合奠定了物质与文化基础。但这并不意味着互联网医疗与跨境医疗结合没有任何风险。恰恰相反，需为其搭配法律机制进行规范，以避免危害社会公众的利益。本文旨在基于我国立法现状，以粤港澳大湾区为对象，就跨境医疗与互联网医疗相结合的法律风险做出一定的探讨，为发展互联网医疗与跨境医疗提供参考。

1 我国当前跨境医疗与远程医疗相结合的法律困境

内地与港澳地区虽有着相似的文化与语音，但就法律制度而言，却存在着较大的差异。港澳两地虽施行资本主义制度，但澳门属内地法系，强调成文法的作用，而香港属于英美法系，重视判例。而由于三地近几十年来不同的社会发展进程，在医疗尤其是涉外医疗方面的立法自然不同。在粤港澳大湾区一体化建设的背景下，内地的互联网医院向港澳地区辐射将成为必然，但缺少相关立法必然会拖慢这一进程，进而影响跨境互联网医疗产业的发展。所以，应当统一三地在此方面的立法，或至少在一些基础问题上达成一致。

1.1 跨境医疗的分类及我国现阶段立法评述 根据《服务贸易总协定》（GATS）的规定，跨境医疗的方式主要有4 种：（1）跨境交付，即某一国家（地区）的医疗服务提供者在其境内向另一国家（地区）的消费者提供医疗服务。此情形存在较多争议，其中涉及跨境医疗及远程医疗两方面问题。（2）境外消费，即医疗服务提供者在其境内向来自另一国家（地区）的消费者提供服务，典型者如内地患者赴港、澳就医。此种形式在社会公众认知中几乎是“跨境医疗”的同义词，也是当前热门的“医疗旅游”的由来。此时若患者与医疗机构之间发生争议，通常适用当地政府颁布的关于医疗活动的法律规范。患者需注意的是寻找可靠的医疗机构，签订权利义务明确的协议及注意保存证据，但这几乎不涉及国内立法的问题。（3）商业存在，即某一国家（地区）的医疗服务提供者在另一国家（地区）设立专门的医疗机构，为后者的成员提供医疗服务。此种情形亦不存在过多争议，如来内地开设医疗机构者，需要遵守《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等规定，经登记取得医疗机构执业许可证方可开展医疗活动。（4）自然人流动，即某一国家（地区）的医疗服务提供者以自然人身份进入另一国家（地区）提供医疗服务，如港、澳医生进入内地行医。对于此种情形，各国家、地区通常有专门的规定，如内地有《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，来华行医者需要满足一系列的条件。再如澳门特区，在17/2004号行政法规《禁止非法工作规章》中亦有相关规定。但在远程医疗技术日益发达的今天，尤其是互联网医疗成为热点的现在，自然人“流动”的定义需要进一步的诠释。

1.2 远程医疗的分类及立法评述

1.2.1 远程医疗活动的界定 互联网医疗从本质上来说属于远程医疗的一种表现形式，远程医疗包括但不限于互联网医疗活动，如医疗机构之间开展的合作等。所以，讨论互联网医疗应先明确远程医疗的内涵及立法规制情况。

远程医疗是随着科技发展产生的事物，最早出现于二十世纪六十年代的美国［1］。我国二十世纪末也产生了较为实用的远程医疗活动及借助现代通信技术开展的会诊项目［2］。进入21 世纪以来，国务院及医疗卫生主管部门发布多个文件及规范，推动我国远程医疗的发展。整体看来，我国针对远程医疗的规定相对完善，但在学界有一定的争议，即对“医疗”的定义存在分歧，结合理论及立法情况可对之做出广义和狭义的区分［3］。

较为狭义的理解可将其定义为“只能由医师根据医学知识与技能实施，否则便会对人体产生危险的行为。”［4］有学者结合《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》作中义的理解，即包括非专业医务人员从事可能带来健康方面危害的诊疗活动、监护和慢性病管理等需要专业知识和技能的医疗照护及医疗机构之间的转诊［3］。当然，根据《关于促进健康服务业发展的若干意见》，远程医疗活动甚至可以涵盖远程会诊、远程手术指导、远程教育等活动。而最广义的理解还可将挂号、结算等与诊疗活动无关的周边项目纳入其中［3］。

1.2.2 互联网医疗的兴起 在2009 年深化医疗改革工作启动后，部分大型医院发展了以电子病历为基础的信息管理系统，并初步发展了远程医疗业务。至2012 年，少量医院尝试移动应用试点项目。而在之后的2013 年，移动医疗APP 开始兴起［5］。尤其是在2015 年，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40 号），其中提到“推广在线医疗卫生新模式”设想。自此之后，以“互联网+医疗健康”的各类创业创新活动便进入了井喷式的阶段。在资本注入后，各类移动医疗APP 大量涌现。学界亦然，关于移动医疗的研究文献集中发表在2015 年及之后。但彼时的立法落后于社会发展，甚至在2017 年原国家卫生计生委发布的《＜关于征求互联网诊疗管理办法（试行）＞征求意见稿》中禁止医生个人或第三方平台开展远程医疗活动，禁止使用“互联网医院、云医院”等名称，禁止设置审批虚拟医疗机构等。然而至2018 年4 月，国务院发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发 〔2018〕26 号），其中强调要将“互联网+”与医疗服务、公共卫生服务、家庭医生服务等相结合。2018 年7 月，国家卫生健康委同时发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25 号）（诊疗管理办法）、《互联网医院管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25 号）（医院管理办法）和《远程医疗服务管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕25 号）（服务管理规范）3 份文件，使得互联网医疗具备了合法化的基本条件。在上述3 份文件中，服务管理规范并未对远程医疗活动的内容作过多要求，更多的是强调技术、人员的保障及监管问题。而其中诊疗管理办法更值得重点关注，其中明确提出了“互联网诊疗”的概念，这与本文的关注点不谋而合，更是对互联网医疗与跨境医疗结合发展有着积极的影响。

1.3 跨境互联网医疗中的法律风险问题 如果说“互联网+医疗健康”是内地医疗健康事业在二十一世纪的一次革命性发展，那么，互联网医疗与跨境医疗相结合产生的互联网跨境医疗则是在更广的范围内优化医疗资源分布的路径。当然，互联网跨境医疗还存在大量的法律风险，亟待法律规范予以调整。

1.3.1 “互联网医院”合法性探讨 根据前文提到的诊疗管理办法、医院管理办法及服务管理规范，内地合法的远程医疗分为两种形式：第一，某医疗机构（邀请方）直接向其他医疗机构（受邀方）发出邀请，受邀方运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动，此为传统意义上的远程医疗活动；第二，邀请方或第三方机构搭建远程医疗服务平台，受邀方以机构身份在该平台注册，邀请方通过该平台发布需求，由平台匹配受邀方或其他医疗机构主动对需求做出应答，运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动，此为互联网医疗的主要表现形式。对于后者，还需要满足一定的条件方可开展医疗活动，即邀请方通过信息平台直接邀请医务人员提供在线医疗服务的，必须申请设置互联网医院。而根据医院管理办法，互联网医院分为两种形式：一是线下实体医院的“互联网化”，即作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，这也是当前部分大型医院尝试基于自身已有的硬件设施及人员开展互联网医疗的方向［3］。二是依托实体医疗机构独立设置的互联网医院，典型者如银川智慧互联网医院，借助好大夫在线平台，设立独立的互联网医院提供在线医疗服务，2018 年11 月初上线的“大湾区协作平台”，将珠海市人民医院作为城市服务基地，开展互联网诊疗、医联体远程会诊、家庭健康管理等服务［6］。但无论何者，都需要满足《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》的准入要求才可以设立。此外，还有一种模式，即第三方商业机构独立建立的平台。一般而言，此种平台多体现为移动终端上的移动医疗APP。借助移动医疗APP，医生可在线直接与患者沟通，即D2P 模式，并提供诊疗服务。当然，患者在该类平台注册时，用户协议中明确表示其仅提供健康保健服务，不提供医疗服务，并有相应免责条款。但事实上，用户借助该平台获取医生的诊疗意见甚至获得处方的现象并不罕见［7］。这一类型的“互联网医院”在此次出台的医院管理办法中未被合法化，而现实中此类平台却远远多于医疗机构官方设置的“互联网医院”，也聚拢了大量医生。根据《医疗机构管理条例》等规定，此类平台很难取得相关许可证。根据现有法律规范，医生并非不能通过互联网平台为用户提供医疗服务，甚至可以开具处方，但是因此类平台并不具有《医疗机构执业许可证》，故存在非法行医的风险。以上为内地针对网络医疗的立法情况。

香港是亚洲医疗最发达的地区之一，私人诊所众多，医疗管制相对较少。与香港类似，澳门医疗产业也以私人诊所为主，但中医较为发达。但目前在港澳地区，尚无针对互联网医疗活动的专门立法。

1.3.2 医生群体多点执业的风险 医生群体的多点执业问题由来已久，因《执业医师法》等规定其须按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，所以医生通常只可在注册医疗机构从事医疗活动，否则涉嫌非法行医。但随着近年来加剧的医疗资源分布不均、医生收入较低等问题，宏观层面开始倾向于放开多点执业。在2009 年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号），开始研究探索注册医师多点执业。之后，原卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86 号），对注册医师多点执业做出了初步规定。最终在2017 年2 月出台中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第13 号《医师执业注册管理办法》，医生多点执业活动有了保障。但是，在远程医疗领域，多点执业问题尚未被完美地解决。

首先可以明确的是，根据诊疗管理办法第二条的规定，互联网诊疗被定义为医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。所以，这就在一定程度上排除了医生因违背《执业医师法》“亲自诊疗义务”而担责的可能性。根据现有规定，医生多点执业并无过多限制，医师在一家主要执业机构进行注册，在其他执业机构进行备案，执业机构数量将不再受限［8］。但是在互联网医疗环境下，医生若开展诊疗活动，则需要额外满足2 个条件，即“具有3 年以上独立临床工作经验”及“经其执业注册的医疗机构同意”。现实中，大量在第三方商业平台注册的医生并非全都满足上述 2 个条件，而且医生也多会选择在多个平台注册提供服务。尤其是并非所有第三方平台都具有“互联网医院”的资格，即具有医疗机构执业许可证，医生在此类平台开展执业活动也不符合多点执业规定中在医疗机构执业的要求。所以，如果医生在不具备相关资质的第三方商业平台开展医疗活动，会有涉嫌非法行医的风险。

在港澳地区，对医生多点执业的限制并不多，如以澳门地区为例，特区政府第84/90/M 号法令第八条对医生兼职活动做出了限制，但只针对有违职业道德的情形。在香港地区则是允许公立医院的医生在其VIP 病区出诊或在私立医院兼职，以提高医生的待遇。因此，在港澳地区推行互联网医疗（医院）不会出现多点执业的合法性问题。值得一提的是，广东省于2016 年就发布了《广东省卫生计生委广东省中医药局关于医师多点执业的管理办法》（粤卫〔2016〕86 号），允许港澳医生在广东省内多点执业。这一政策对尝试互联网医疗与跨境医疗结合发展有着很好的促进作用。

1.3.3 对跨境行医的规制 在远程医疗尚不发达的时代，跨境行医通常是指上述GATS 中的“自然人流动”。早在1992 年，原卫生部发布了《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，之后在2008 年，原卫生部又发布了卫生部令第62 号《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》，在2010 年，国务院港澳事务办公室发布了《香港和澳门特别行政区医疗专业技术人员在内地短期执业管理暂行规定》（卫医政发〔2010〕106 号）。上述3 份文件基本圈定了来内地行医的港澳医疗卫生人员群体的范围及内容。具体而言，到内地行医者需具备香港或澳门的执业资格，被邀请或主动应聘内地医疗机构，且职业活动最多不超过3 年。港澳地区则对境外人员行医有较为严格的限制。在澳门特别行政区，从事医疗活动的前提之一是本地居民，若非本地居民，则仅可从事医疗指导工作，并且有着较为严格的时间限制，每6 个月不超过45 d。而在香港特别行政区，从事医疗活动则需要持有根据香港法例第161 章《医生注册条例》于其境内注册的医科资格，此外还需要满足一定的语言要求。综上可知，在跨境行医方面三地的规定存有较大差异。

在远程医疗技术相对发达之后，跨境医疗便与远程医疗相结合，出现了“跨境交付”形式，即某一国家（地区）的医疗服务提供者在其境内向另一国家（地区）的消费者提供医疗服务，典型者如开展远程病理诊断、远程会诊、远程病例讨论等活动。在2018 年新出台的服务管理规范中并无此种情形，但上文提及的原国家卫生计生委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51 号）中对涉及境外医疗机构的远程医疗活动做了一定的规定。如果开展跨境医疗活动，则只能在医疗机构间进行，并且是基于邀请才可进行。

在当互联网医疗与跨境医疗相结合时，首先面临的问题是医师执业活动合法性的问题。互联网诊疗被定义为医疗活动。如果借助互联网平台从事执业活动，那么是否会与上述跨境行医和远程医疗的规定相悖？港澳医生若要来内地行医，首先要满足受到内地医疗机构邀请或应聘于医疗机构的条件。而当前大多数第三方商业平台不具备医疗机构的资质，港澳医生在此类平台开展医疗活动有违法的风险。其次，当前医生在第三方商业平台实施的诊疗活动大多是个人行为，并未经过其所在医疗机构的同意，所以也难满足跨境远程医疗所要求的仅可在医疗机构之间开展的要求。再者，如果内地的医师借助互联网平台为港澳居民提供医疗服务，也会有违反当地法律的风险。如上提及的在香港从事医疗活动需要具有当地的执业资格，或者澳门特区要求的非本地居民不得执业等。

2 大湾区互联网医疗与跨境医疗相结合的可行性

2.1 现有政策和制度为发展互联网医疗提供了支持与保障 新生事物的发展离不开政策的支持与制度的保障。在政策层面，自2015 年国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40 号）之后，互联网与传统产业相结合发展具备了基本条件。由于医疗健康事业涉及社会公众的身体健康及生命安全，彼时对互联网医疗的探索多局限于医疗卫生管理及公共卫生及健康服务方面。2018年4月国务院发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发 〔2018〕26 号），强调将“互联网+”与医疗服务、公共卫生服务、家庭医生服务等相结合，并完善“互联网+医疗健康”的支撑体系，使得医疗健康事业与互联网结合有了更多的发展方向。2018 年7 月国家卫生健康委发布的诊疗管理办法、医院管理办法及服务管理规范为互联网医疗的发展提供了制度保障。在2018 年年初，粤港澳联合召开了首届粤港澳大湾区卫生与健康合作大会并签署了《粤港澳大湾区卫生与健康合作框架协议》，其中包括“开展互联网+医疗及中医药医疗、科研、教育、产业等合作，推动中医药产品繁荣发展”等内容。这使得互联网医疗在粤港澳三地协同发展有了相对具体的政策依据。此外，广东省政府已经多年发布《实施粤澳（港）合作框架协议》，尤其是2018 年7 月发布的《实施粤澳合作框架协议2018 年重点工作的通知》（粤府函〔2018〕191 号），针对社会公共服务合作方面明确提出“探索便利澳门人士非紧急就医以及跨境运动转诊安排”等规划。当然，当前立法及政策相对保守，这也是防范潜在风险不得已而为之的做法，但互联网医疗终归是受到政策支持的。

2.2 现有平台和技术为互联网医疗发展提供了经验和基础 早在二十世纪，珠海已有公司开发了院外心脏病集群监护系统，能够使得医疗机构通过这种远程医疗的方式监护患者的健康指标。但彼时互联网技术相对落后，移动终端尚未普及，因此远程医疗的实用程度不高，难以在社会公众中大规模运用。在当前阶段，互联网技术的进步为互联网医疗提供了技术保证，而智能手机等移动终端的普及，使得社会公众几乎全天候的可以享受到互联网医疗带来的便利。尽管当前各大第三方商业机构开发的互联网医疗平台尚未完全“合法化”，但其已有的开发运营经验对发展互联网医疗有着不容小觑的作用。尤其是在诊疗管理办法、医院管理办法、服务管理规范等文件中对医疗机构与第三方平台合作建设“互联网医院”及开展“互联网医疗”活动有较多的规定，这也不难看出国家支持第三方医疗平台与医疗机构合作的态度。现阶段，第三方医疗平台多通过两种途径提供服务：一是通过网站在线提供医疗服务；二是开发各类应用于移动终端的移动医疗APP，可同时配合各类穿戴设备，为用户提供更多样的医疗保健服务，这也是资本市场重点发展的方向。尤其是后者，大大缩短了医生与患者之间的距离，削弱了时间与空间的限制。

2.3 医生与患者均可从互联网医疗中获益 对于医生群体而言，通过互联网为患者提供常见病、慢性病复诊及家庭医生签约服务是增加收入的途径之一。较之过去多点执业需要到其他医疗机构“坐班”的方式，互联网医疗的发展无疑减轻了医生群体的工作负担及时间成本，也能明显提高其工作效率和服务质量。对于患者群体，在应对日常多发的常见病、慢性病时有了更多的选择，无需耗费过多的精力、时间、金钱到实体医疗机构就诊。尤其是时下热门的各类移动医疗APP，可通过文字、图片、语音、视频、通话等多种方式寻求医生的帮助，不亚于传统医疗过程中面对面提供的服务。而且，由于社会体制等原因，港澳地区的医疗服务收费较高，当地居民如果通过互联网医疗获取内地医生的医疗服务，能够大大减轻其就医成本。同时，借助互联网医疗发展家庭医生模式也能提高居民应对突发病症的能力，还能够科学、合理地开展日常保健活动。所以总的来说，互联网跨境医疗能够形成医患双方互利共赢的局面，在一定程度上改善过去医患关系紧张的问题。

3 完善互联网跨境医疗的路径

互联网医疗在应对常见病、慢性病以及健康保健方面有着相当大的发挥空间，在发展家庭医生方面也有着巨大的优势，但如上文所言，互联网医疗在与跨境医疗相结合时还面临着各种法律风险。除此之外，发展互联网跨境医疗还面临其他问题，如医保异地结算、产生医患纠纷时的管辖、移动医疗APP 也可能存在知识产权侵权的风险等。为应对可能产生的风险，可通过如下措施应对。

3.1 借鉴欧盟经验，保障患者权益 纵观世界各国发展情况，美国纽约湾区、美国旧金山湾区、日本东京湾区三大湾区发展经验并不完全契合粤港澳大湾区的需求，尤其是在法律设置方面。上述三大湾区并不像粤港澳大湾区这般涉及两种社会体制，三种法系。但这并不意味着国外的发展建设经验无法被借鉴，如欧盟在一定程度上可为发展粤港澳大湾区法制建设提供一定的思路。欧盟尽管是多个国家的联合，但与粤港澳大湾区有相似之处。欧盟成员国的法律制度各不相同，包含了两种法系，医疗卫生体制也存在较大的差异，这些与粤港澳大湾区的现状相似。在欧盟成立之初，其社会公众跨境就医过程中存在较大的障碍与不便，对此欧盟先后制定了社保协调法规883/2004 号条例，强调保障、促进跨境医疗服务，第2011/24 号指令《患者跨境医疗权利指令》（Directive on the Application of Patients' Rights inCross-Border Healthcare）强调患者在跨境医疗中享有的权利［9］。2011/24 号指令较883/2004 号条例对患者提供了更多的权利保障，如颁布在先的883/2004 号条例不提供社会公众在境外私立医疗机构或与社保无合作的医疗机构消费的报销，但2011/24 号指令不再对医疗机构的类型进行限制［9］。同时，2011/24 号指令对患者的知情权、隐私权、求偿权做出了规定［10］，使得患者在跨境医疗活动中受到了更为完备的保障。

互联网医疗与跨境医疗结合后，患者可通过互联网医疗平台自主寻求医疗服务，在知情权方面不存在太大的风险，但应关注其隐私权的保护问题。2018 年5 月，欧盟出台了号称“史上最严”的《通用数据保护条例》（GDPR），对个人信息保护做出了相当严格的规定，内地及港澳地区在个人信息保护方面的立法也存在严格化的趋势。求偿权方面也是值得重视的方面，传统的跨境医疗活动中，患者与医疗机构产生争议后面临的最大的困境是不熟悉当地法律，难以合法有效地维护自己权益。所以可借鉴欧盟立法经验，要求医疗机构在为非本地居民提供服务时必须告知投诉的程序及寻求救济的途径。当然，目前的主要问题之一还是过去常被提及的医保“异地结算”问题。值得庆幸的是，在《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕36 号）中明确提及“进一步完善医保支付政策，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围”，这对建立粤港澳大湾区医疗保障一体化建设提供了政策上的支持。所以，可以考虑通过签订协议或制定统一的规则，在粤港澳大湾区内尝试将跨境医疗与互联网医疗纳入医保结算的范围。

3.2 制定统一规则，保障互联网医疗平台及医生群体合法权益 互联网医疗活动中，平台与医生是2 个重要的组成部分，可以说互联网医疗服务质量的好坏，主要取决于两者。对于当前互联网医疗领域占据主体地位的第三方商业机构的平台，可对其采取较为宽松的政策，并鼓励内地已有的互联网医疗平台进入香港和澳门市场，推动粤港澳大湾区医疗健康体系的建设发展。当然，这还需要配套的政策措施予以保障。三地可就发展互联网医疗达成一定的协议，对互联网医疗提供相应的政策支持，推动新生事物的发展。

对于医生群体，当前亟待解决的问题是资格互认问题。2018 年年初召开的首届粤港澳大湾区卫生与健康合作大会签订了《粤港澳大湾区卫生与健康合作框架协议》及粤港澳三地其他26 个合作项目交换签约文本，这其中包括“粤港澳大湾区医师联盟”项目，这为未来三地医师资格互认打下了基础。再者，应当适当放开医疗健康市场，如澳门地区关于非本地居民的就业限制，会在一定程度上阻碍粤港澳大湾区医疗健康事业的发展，还会进一步拖慢整个内地与港澳地区医疗事业协同发展的进程。而且，通过互联网开展跨境医疗，对当地居民而言是利大于弊的受惠事件，不应当继续采取过去的政策。由于三地立法体制的差异，直接制定可适用于三地的法律并不现实，但签订统一的合作协议，各地政府再进行政策与立法转化是可行的途径。

作者贡献：刘凯负责全文构思及撰写、修改等所有工作。

本文无利益冲突。