我国区域医疗联合体的理论研究现况与实践进程

孙涛，殷东，张家睿，王真，翟春城，时宇，谢奉哲，王景慧，张淑娥

当前，我国面临优质卫生资源总量不足、资源供给侧和需求侧不平衡、结构分布不均衡、卫生总费用不合理上涨以及患者无序就诊等难题。此外，区域内卫生服务机构之间协作程度低、资源共享弱、供方的功能失位，条块分割的服务体系以及碎片化服务已经严重威胁到我国新医改进程。对此，国家和各地方政府相继出台了一系列关于推进医疗联合体（医联体）建设和发展的政策文件，试图优化资源的结构性布局，推动形成有序就医格局，实现强基层、补短板、增活力的目标。随着各地区域医联体改革实践的不断深入推进，卫生服务机构主体间的联合与分工协作，发挥了核心医院的人才、技术和设备优势，促进了部分优质医疗资源向下流动，从而逐渐提升了二级与基层医疗机构服务能力，尤其是激发基层卫生服务组织的活力。但受制于行政壁垒、医保、编制、财政、利益博弈、机制匮乏、部分医疗机构的历史遗留问题等多方制约和路径依赖约束，各地普遍存在医联体内部的“联而不通”“整而不合”“重形式轻实质”等情况。在区域医联体联盟合作中突显和衍生出体制束缚、医保支付方式滞后、利益协调分配不清、整合动力与风险共担机制缺乏、治理工具缺失、监督与绩效考核不完善等一系列问题。对此，基于国内医联体实践与理论研究现况，本文从3 方面重点阐述了区域医联体联盟建设情况，即区域医联体联盟的组织形态、内部运营管理、外部主体和环境的支持，最后提出了相应的政策展望。

1 区域医联体联盟的组织形态

在理论上，区域医联体的联合形式可以大体分为4 种，包括水平整合、垂直整合、虚拟整合（技术援助和契约式联合）和实体整合（托管、资产重组、院办院管）［1］。但是在实践过程中，这4 种形式也并非相互独立，而是有交集部分的存在，比如在水平整合中也可能有虚拟整合，在垂直整合中也可能有虚拟整合和实体整合。将区域医联体按区域划分，包括城区、农村（即县域）、城乡、跨行政区域医联体；按合作深度、组织模式和产权关系可分为松散型、半紧密型和紧密型三类。松散型、半紧密型主要以技术协议为主要表现形式，核心医院向合作医院提供专家和技术支持，但各医疗机构相对独立，在人事管理、资源共享、利益分配等方面并未涉及；紧密型以产权为纽带，实现人、财、物统一调配，实现经济利益一体化［2］。从实施效果评价来看，紧密型医联体核心医院的改革效益最好、半紧密型核心医院次之、松散型医联体核心医院最次［3］。按主导模式可分为行政主导和市场主导模式，公立医院医联体组建初始多由政府部门牵线、推动形成，社会办医院间及社会办医院与公立医院的联合则主要以自发自愿组建、协商谈判推动。

1.1 公立医院之间的联合 目前，公立医院之间的联合多为松散型医联体，部分出现了合作停滞或流于形式的困境，部分联合则由松散型逐步向紧密型变革演化。根据地域分布、合作内容和实践成效，出现了4 种较为成熟的医联体模式：深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团；安徽天长为代表的县域医共体；北京儿童医院为代表的跨区域专科联盟；中日友好医院为代表的远程医疗协作网［4］。虽然多种形式的医联体模式在联合的区域范围或合作内容上有所差异，但都强调了要发挥三级公立医院或县（区）域内二级公立医院的引领性作用［5］。同时，城乡医疗机构间的“强弱联合”也日益受到学界关注，如城乡医联体模式。

1.2 公立医院与社会办医院的联合 社会办医的参与者正在多元化，公立医院也采取了多种形式的合作办医模式，如中南大学湘雅医院对地方国企投建的非营利性三级医院（湘雅常德医院）采取托管模式［6］。但尤为需要强调的是，由于社会办医院的资产属性、管理模式、经营理念与公立医院存在较大差异，致使公立医院与社会办医院之间的联合存在诸多障碍，也易引发分歧与争议。如投资主体不一、法人治理结构的差异、绩效考核标准和导向不同等矛盾。对于公私合作式的医疗机构联合，麻若蒙等［7］结合政策、理论、实践进行了可行性分析，并针对可能面临的挑战，建议建立初期半紧密型医联体，按比例缴纳成员的部分收入至医联体绩效管理平台，进行分配管理。社会办医院更多采取专科连锁经营模式，如凤凰医院集团的连锁经营型集团［8］等。同时，公立医院可以为社会办医院提供部分检验检查、消毒供应等服务。

2 区域医联体内部运营管理

在推动区域医联体联盟建设的内部一体化协作运营管理的过程中，需要将其视作一项系统性工程。其中，具体又包含着区域内的政治力量、经济基础和文化惯性，这些力量在持续动态博弈和适配过程中，逐渐达到一种均衡的状态。联盟建设的可持续性及深入演化受政策制度间的耦合程度的密切影响，尤其受到家庭医生签约制度、双向转诊制度、医保报销制度、药物处方流转制度及远程医疗制度等各项子政策的嵌入紧密度和制度间的衔接性影响。基于制度理性的选择框架提示，医联体制度所呈现的“行动舞台”与医联体的“制度剧本”仍存在明显偏差，仍需要通过构建长效治理机制对其进行重构［9］。

在区域医联体的整合机制和组织路径的研究中，学者们基于典型实践案例进行理论和经验抽取，有助于为区域医联体的构建及发展提供一定的范本和启示。既有杨曼茹等［10］、张彦生等［11］对单一医联体进行详细剖析述评，也有梁思园等［12］、黄培等［13］、刘婷婷等［14］对多个典型医联体模式的整合机制进行归纳总结。张翔等［15］则开展了对医联体的国内外研究现状及发展动态的梳理总结。但对于区域医联体的相关研究仍缺乏解释性较强的理论框架，缺乏对区域医联体联盟系统认知的概念图景，以及在与其他交叉学科中借鉴与融合乏力，以至于对区域医联体建设的理论解释力和实践操作指导有所欠缺，甚至国家推行区域医联体政策的合法性地位存在广泛争议。对此，在区域医联体的相关理论与实践新进展中，可借鉴产业集群中的治理研究，将基于理性利益驱动的市场“自组织”动力机制、政府强制推动“他组织”的科层机制、在市场与政府交互中培育医疗机构主体和循序引导建设机制引入到区域医联体的探究中［16］；价值链管理理论在区域医联体经济运营中的“运营效率管理模式”（如联合病房和远程读片会诊）和“运行成本管理模式”（如共建病理中心）［17］。2.1 理清内部治理和合作方式 在以居民健康为核心的同一价值链中，区域医联体内的各级医疗机构在这一链式结构中的各个组织节点都发挥着至关重要的作用。在金字塔式的各级医疗机构数量和等级体系中，区域范围内的各级医疗机构既有着相互独立的同质性竞争利益博弈关系，又存在着互补性协作技术依存的空间，但二者间的本质上应属于竞争与合作相互嵌入关系。对此，学界广泛关注于区域医联体资源纵向整合模式的探索。围绕着区域医联体整合的全周期过程，如医联体发展过程中所面临的挑战［18］、服务协同案例［19］、绩效评价体系和方法［20-21］、改革前后综合效益分析［3］等方面，相继展开系列分支性研究，具体包括法人治理结构（理事会或管委会、监事会等组织管理架构）［22］、人力资源配置与共享机制（人员配置、流动、进修培训与培养）［23］、合作利益分配机制、诊疗技术服务的连续性、医疗质量管理、绩效评价管理和资源设施共享等，以促进区域医联体内的一体化共生、规模化管理和集约化发展。

在整合进程中，在系统层面，突显了由于固有的体制壁垒，使得管理职权分散、集团利益分化和医务人员流动停滞。在医疗机构间的组织层面，由于成员单位的历史遗留问题（如职工养老金的拖欠、人员安置、固定资产纠纷与处置）［24］，制约区域医联体建设的有序开展；市场功能定位重叠度较高而竞争显得格外激烈；由于内部利益协调关系不清而导致的整合动力与风险共担机制欠缺，资源共享的多互联平台建设较为滞后；由于整体性的绩效考核与评价方式不完善，又致使联盟内部质量管理不一等问题。在“医联体模式下二级医院与社区卫生服务机构工作模式”的主题研讨中［25］，政策制定者与各级医疗机构的运营管理实践者，从不同的角度与层面对医联体构建进行了评述。尤其要指出，以三级医院为核心的自上而下的医联体模式中，因双方话语权不对等，使得基层医疗机构处于被动从属地位，甚至引发了关于基层被专科化的担忧。

2.2 构建区域健康联合体 对医联体建设发展的功能定位和内涵，任苒［26］进行了相应拓展与延伸，建议改称为“区域健康联合体”，扩大原有医联体构念的外延，集成整合区域内的预防、保健、诊疗、康复、健康促进的全产业链上的资源与服务。区域医联体不应该只聚焦于组织间“形式上的整合”，仅注重于过程的改革和宣教而不看整合的实践成效。如山西把县级疾控中心融入医疗集团，将医疗和公共卫生服务有机结合［27］，类似改革的评价褒贬不一。对于以人为中心的健康改善和卫生费用支出情况、医务人员的团队服务能力、区域内特定脆弱人群和重点疾病的健康服务整合需求［28］，诊疗服务的提供者和学界仍缺乏相应关注和潜在价值观念的 转变。

区域医联体的建设不仅需要关注政策铺路和经济激励，政府应做好法律体系建设、规范建制、议题设定，也要打破既有的路径惯性依赖和封闭性、排他性体系，激发各主体管理者的企业家精神去探索细化组织定位和捕捉挖掘公众的多元化健康需求。如在华东医院—静安区康复医联体中，逐步建立了二、三级医院-社区卫生服务中心-社区站点-家庭“四站式”康复服务模式［29］。在纵向竞争中形成横向的合作网络，打造自身核心竞争优势和提高价值链中服务产品的潜在附加值能力。在每个环节实现价值最大化的基础上，形成整体健康状况和医疗服务质量价值的最大化，这也应成为未来研究关注的重点。

2.3 鼓励基于正式合作关系的非正式关系交流 制度创业初期，依靠政治力量推动整合型卫生服务体系，政府具有不可推卸的责任。然而，政府过多干预又可能适得其反。区域医联体组织内的正式合作关系多以契约形式存在，明确规定组织成员的权利和义务，尤为强调合作的方式、利益分配方式和违约成本机制，这更是成为对话协商、整合过剩低效产能、共建共享的基石。在以诊疗技术要素帮扶为主的医联体契约合同式合作中，教学查房更是作为医联体内知识接收方和提供方一致认可的互动形式［30］。与此同时，组织间的非正式关系则是以感情为纽带而形成的人际互动关系［11］。在非正式关系维度中，没有明确规定成员义务和权利，非正式关系强调了成员间信任、联盟合作满意度、继续合作意愿、相互依赖程度和组织文化兼容度［31］。人际间的情感交流也对知识交流和共享、医联体的组织稳定、协同运营等方面发挥着重要作用。在联合行动的制度规则设定、价值取向上的组织文化认同和社会关系性资产的投入，如互相之间的品牌、文化联结重组和心理上的归属感，也日益成了实践和理论研究的焦点。探索将正式性和非正式性的制度、集群组织行为管理学研究引入到区域医联体建设中，既包括激励与引导性制度，也包括惩处机制，以构建富有组织弹性的专业化联盟，最终实现各主体联盟内协作下的均衡互利发展。

3 外部主体和环境的支持

区域医联体的外部主体主要是指府际网络、各职能部门、联盟外的各专业机构（如各级医疗机构）、商业机构等，还包括议题参与主体，如公众、媒体和社会组织。联盟内涉及多方主体间的竞争、冲突或利益的调和化解，其中又牵涉权力、激励、运作方式和资源利益的配置方式，如何进一步激活联合的功效及降低联盟的损耗与交易成本，也应成为今后研究的重点。

在医联体的建设过程中，学界对市场、政府及第三方组织所发挥的具体角色作用研讨有待于进一步深入，如市场在筹资、竞争、激励等方面的作用；政府对医联体的共享平台搭建、制度创业的支持与引导、医保制度的补充与完善、公共服务的买单、医疗质量综合监管等职能；第三方组织在政府与医联体、各级医疗机构间、医联体与公众媒介间的润滑作用，这不仅需要在理论制度上进行创新，还需要探讨如何鼓励多方主体在相互信任、认可、依赖中积极融入医联体整合运营的精细化发展。在医联体发展的主导力量中，必然需要依靠行政力量的介入，但又可能会转变为过度行政化，要承担政治的催化剂效应而不能行政包办一切。对此，医联体的发展需要“因地制宜、因需而变”，在政府引导的基础上激发市场的潜力和活力［32］，政府应该创设良好的制度环境，激励各个联盟间的竞争和制度创新，赋能医联体管理自主权，让联盟负责具体的运行管理。

当前，我国第三方社会组织或力量所发挥的作用较为有限。这些“中间体”组织既可以是医联体委员会、行业协会、学术组织团体，也可以是会计师事务所、法律事务所、社会公益性组织。第三方组织可以提供关于诊疗的社会工作、技术培训、咨询服务和志愿者等服务，有助于促进合作医疗机构之间、医患之间的沟通与协作，促进和实现多方的良性互动。例如，在远程医疗和信息化平台建设中，主要出现了以政府推进主导型、以医院为核心型、以第三方运营商为主导的3种运营模式［33］。如何进一步发挥“中间体”的媒介作用和长处，调节市场自治和政府宏观调控之间的平衡，亦值得关注。

4 政策展望

医联体作为推进分级诊疗制度的重要抓手，顺应了构建整合型卫生服务体系的全球趋势。我国新时期医联体的建设与推进尚处于探索阶段，面临着诸多障碍与壁垒，交织着各种利益分歧，牵涉着多方的互相掣肘甚至冲突与摩擦。其中，部分医联体实践在现实进程中也引发了一些争议与探讨。随着卫生各领域的全面变革，新问题不断涌现，但更多的仍为固有顽疾，表现在新模式下的再次激化和部分衍生变异。在医联体的逐步推进过程中，不仅需要有宏观层面清晰的规划和审时度势的战略调整，也需要中观层面各项配套措施之间互相联动，还需要微观层面在各成员的合作伙伴关系战略定位下，构建集成于服务、责任、利益和管理的共同体，更需要敢于持续深入推进和进行实践变革创新，破除各种体制机制藩篱，使得断层化的医联体紧密相连，最终实现医联体制度的初心目标。我国医联体实践正在路上，对其认识和理解也在不断深入。

作者贡献：王真、翟春城、时宇、谢奉哲、王景慧参与文献、政策文件、新闻收集与整理；孙涛、殷东负责论文撰写、文章构思与设计；孙涛、张家睿、张淑娥负责文章的质量控制和审校。

本文无利益冲突。