区域医疗联合体的共生网络
——一个概念框架

王真，张淑娥，殷东，张家睿，翟春城，张敏，尹红艳，孙涛

区域医疗联合体（医联体）是指不同层级、不同类型、不同功能的健康服务主体通过纵向或横向的联合，以协作联盟或组织集团等模式共享卫生服务资源，并形成利益共同体、责任共同体、行动共同体和价值共同体［1］。2013 年，原卫生部在全国卫生工作会议中首次以国家的名义提出：“要鼓励发展多种形式的医疗联合体”，医联体建设由此步入高速发展期。然而，由于缺乏成熟经验借鉴和科学理论指引，医联体在建设过程中逐渐暴露出运行机制匮乏、系统活力不足、整合效果欠佳等诸多问题，医联体的发展遭遇了多重现实挑战。医联体作为一体化卫生服务体系下的重要实践抓手，尚未被充分认知与践行。随着生态学理论由自然系统走向社会系统，且表现出了强大的理论生命力，在生态系统视域下解读医联体的内在逻辑以及审视其本质属性，期许为促进医联体健康、可持续及共赢格局带来新的生机。

1 医联体共生网络的概念与内涵

生态系统的概念是由英国生态学家TANSLEY［2］在1935年首次提出，并被后来的生态学者逐步完善。生态系统是指在一定时间和空间范围内，生物与生物之间、生物与环境之间相互作用，通过物质循环、能量流动及信息传递，形成特定的营养结构和生物多样性。随着工业文明的发展，纯粹自然生态系统受到越来越多的人类活动影响，社会系统与环境系统由此共同构成了一个新的社会生态网络。医联体共生网络是一个由多个健康服务组织构成的社会生态系统，是卫生政策实践与生态学理论框架进行的一次“握手”，将以新的解读视域与解释体系来探析与阐述医联体共生网络的概念内涵、核心属性与发展特性。

医联体共生网络是指在一定的区域内，在不同类型与级别的健康服务机构或个体之间、服务提供者与接受者之间、卫生组织、中间组织与外部组织及环境之间共同组成一个彼此关联、交互影响、动态协同的复杂适应的共生网络。其中，卫生服务机构及医务人员扮演着生产者角色，为公众提供预防、诊断、治疗、康复等健康服务；公众则作为医联体共生网络中的消费者，在医疗服务中进行消费和价值汲取；社保、商保、药企、各类服务商等扮演着医联体共生网络分解者角色或者中间组织，为公众健康提供经费、材料、技术等各类要素流动和制衡的保障，以增加系统活力和韧性、降低系统耗损和脆弱性。政府及相关行政部门也参与网络之中并扮演了多重角色，伴随着网络演化各种角色将增多。

2 医联体共生网络的特征与属性

医联体作为一种有效整合区域内卫生服务资源的方式，既是医改的重要举措，也深刻影响着新医改的成效［3］。通过凝练健康的、可持续的、可共赢的医联生态共生网络所拥有的基本特征和属性，有助于促进实践者的理解，帮助洞悉医联体的内在本质特征，了解客观的运行规律，促进医联体共生网络建设的有序发展。本文融合共生理论、政策网络及复杂适应系统理论，基于健康的医联体共生网络范式，总结出集约共生、动态博弈、自适应性及网络开放4 个属性特征。

2.1 集约共生 医联体共生网络的集约共生性是指，通过参与主体间的正式与非正式互动关系，发挥医联体联结的“集约溢出效应”，以较低的成本获得单个医疗机构发展较难获取的资源［4］，实现资源投入与产出的经济和社会效益帕累托最优配置。而且，医联体共生网络内的个人与个人、个人与组织、组织与组织间都表现出了共生关系。基层医疗机构对高层级医疗机构在诊疗技术、人员培养、设备支持等方面的依赖度相对较高。反之，高层级医疗机构却对基层的依赖度不高。不同层级医疗机构间更多表现为单向线性依赖，甚至是“寄生”关系，而非良好的共生关系。部分医联体实践陷入“整而不合，联而不动”的窘境，多强调形式与结构上的合并堆砌，而少实质的功能协同与优化。医疗机构主体间联合需要的不仅仅是组织再造，核心也不仅为单纯的资源共享，更需要对技术、设备、信息、制度、规则、人才、价值观等全要素进行网格式聚类一体化协同与共生。所以，协同、合作、共生才是健康型医联体的本质。

2.2 动态博弈 医联体共生网络的动态博弈性是指，主体成员间不是简单、被动的单向线性关系，而是在合作利益关系、医院文化、管理理念、沟通协作、互相承诺与履约关系等多种要素间进行互动反馈、动态博弈的复杂缠绕关系。在市场化竞争导向下，医联体共生网络中的不同参与成员都在追求着自身利益和效用的最大化，多主体间的互利与冲突也就难以避免，甚至陷入“囚徒困境”。在联盟合作过程中，高层级医疗机构借助医联体模式可能会获取更多经济效益、市场扩张。与此同时，其他成员单位有可能会丧失一部分自主权，但不容置辩的是，成员单位通过长期合作可以获得技术、人才、设备、管理等方面的支持，从而提高自身的医疗服务能力、改善医疗服务质量、学科声誉［5］。此外，转诊患者的收益分配不均、下沉专家的激励不足等问题也会成为医联体健康发展的阻碍。借鉴生态系统良性博弈中的循环发展，理顺医联体内各主体间的关系及其利益诉求，坚持互惠原则，充分赋予内部主体合理的话语权，尊重不同主体的利益，寻找各利益主体的利益平衡点，营造互信氛围，制定激励、分享、退出等机制平衡主体间利益，以实现博弈共赢，保障医联体的可持续发展。因此，识别和厘清医联体共生网络内部主体间的博弈动机、博弈策略及博弈行为，才能更清晰地绘制更全面清晰的内部博弈的全景图式。

2.3 自适应性 医联体共生网络的复杂自适应性体现在，医联体内部主体均为理性主体，其根据其他成员行为和环境变化（如技术实力、市场号召力、医保控费、处方流动、检验检查中心建设），进行信息、能量和物质交换。在正负反馈中，调节自身的结构和行为方式，从而使自身及整个组织与环境相适应，间接达到协同演进状态。如果说动态博弈互动更为侧重于强调建设的过程，那么复杂适应性则更为强调多方之间相互磨合、协商谈判或主动妥协的实践结果。例如，加入医联体前，各医疗机构的管理理念与组织文化存在不小的差异。而伴随着医联体的联结，各医疗机构的文化逐步兼容、相互激励、协同发展，通过吸收彼此之间的优秀文化，凝炼出系统内成员共同认可的“新文化”，弥合医疗机构间的价值观鸿沟，增强彼此信任，降低系统信任风险［6］。各主体在利益、文化、管理理念、协作方式等方面的调整转变即是自适性的表现，在彼此适应、解决矛盾的同时，通过反馈进行自我调控，医联体将逐渐成长为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体和战略共同体，保障医联体共生网络的稳态运行。相反，将医联体共生网络视为静态系统而施发干预政策，忽视了内部主体的目的性和主动性，成为当前政策失灵的一个主要原因。而且，大医院在医联体内的真实态度和真实行为正是其理性的、自适应的状态选择。

2.4 网络开放 健康的医联体共生网络在结构上应该是网状的、系统的，边界应该是模糊的，具有开放性并相互进行转换，系统外健康服务组织、中间组织、个体、技术、商业组织等都可以跨越边界纳入医联体共生网络内，呈现出网络化开放性。当前，在以垂直型价值链为基础的思维导向下进行上下转诊，由于基层医疗机构缺少对大医院的专有性资产，大医院对基层医疗机构依赖度不高，致使现有的医联体共生网络内价值流动性不强。在加强基层卫生服务能力建设，让其具有对大医院的专业性资产的同时，基于网络开放性这一特点，健康的医联体应该是一个共享价值的创造平台。通过价值重构、关系重构及流程重构推动参与主体的功能重构。健康的医联体应该引入更多服务主体参与进来，以改变垂直型价值链，转向以网络型价值链的构建理念，借助平台型组织、共享经济思维增加大医院对基层卫生服务组织依赖黏度。这也是未来保持医联体共生网络健康性的一个主流方向。

3 医联体共生网络的核心机制

3.1 形成机制 政策网络理论提出社会行动主体由于资源依赖而自发形成的组织群体，主体间的权力是平等的［7］。但是，我国的大医院和基层医疗机构间的组织资源依赖性并不强，既往的政策网络解释力因此失效。我国的医联体共生网络是系统外部环境推力与机构内在驱力合力作用的结果。资源割裂的现状和政府对卫生服务体系问题根源的解读形成了外部环境；一种必须整合的主流意识，成为推进医联体搭建的主要原因，医联体主要形成机制源于外生性动力。医联体样板间的建设及理论预期效果点燃了消除卫生服务体系既有弊病的政策希望，政府急于寻找新型的改革模式，决策高层意识认同、行为推动及议题社群积极鼓噪下，零星的地方医联体实践如星星之火一般在全国范围内基于地域、服务人群、诊疗技术等特点而展开。至此，地方个体实践被树立成合法性、被视为合理性的改革样板间，随后被高度制度化。因此，在学习模仿的机制下，全国范围出现了统一相似的医联体组织形态和制度结构。后进的医疗机构在科层服从机制以及保持合法性的机制多重因素作用下，形式上“积极”参与医联体建设［8］。医联体主要由外向内的外生性压力作用下顺势建立，在从上到下的科层服从、追求合法性的机制下扩散，在学习和模仿机制下形成了制度创业。总体而言，医联体建设过程中充满被动色彩，政策生态系统内主体能动性和行动者主动性一直未被很好的激发，这也会为医联体共生网络的健康、可持续、共赢发展埋下隐患。

3.2 循环机制 设备共享、信息传递、人员流动、利益分配等医联体运行方式共同构成了一个良性的生态系统循环机制。医联体共建共享检验中心、影像中心等，实现检查结果互认，优化资源配置［9］；将闲置医疗设备转移至系统内的其他成员单位，提高设备利用率；依托互联网技术，搭建信息化平台，实时共享健康档案、就诊、检查等资料信息［10］；统一人员招聘，医务人员双向流动，进行“能上能下”式管理，高层级医疗机构在薪酬、晋升等方面对下派骨干专家进行激励，鼓励其定期到基层医疗机构坐诊、建立联合病房；基层医疗机构的人员则到高层级的医疗机构进行轮岗培训，提升业务能力［11］；融合文化，价值观传递，打造品牌效应，提高医联体的认可度与美誉度，促进分级诊疗格局的形成。政府部门进行合理引导与激活，对医联体给予一定的财政和配套政策支持。在内外部共同推动作用下，鼓励医疗机构积极开展医联体合作，为医联体发展注入活力，实现“生存-成长-发展-共赢”的正向循环发展。

3.3 共生机制 医疗机构间不仅存在着筹资、服务内容、服务人群和卫生人才等组织间竞争，还存在着服务质量参差不齐、基层医疗机构在医联体中话语权薄弱等系统共性问题。健康的医联体共生网络和谐共生需转变各级各类医疗机构独立经营模式，从“分灶吃饭、单打独斗”的经济利益单独体走向共同发展的利益共同体、服务共同体、责任共同体及管理共同体。医联体共生网络需要充当区域卫生服务市场的“调节器”，通过政策网络帮助各医疗机构找准角色定位，实现医疗机构间的多元协同共生。系统内的良性竞合、沟通协调、质量保障，将有助于实现四个“共同体”的建设目标。对此，武汉五院医联体［12］的经验对医联体建设提供了启示：建立现代医院管理制度，医疗机构参与彼此例会，尊重基层医疗机构的意见，共同协商解决医联体建设中的难点和痛点问题；高层级医疗机构协调基层医疗机构经费支持，下派骨干专家直接参与基层医疗机构的门诊、查房等日常医疗活动，带动基层医疗机构服务水平的提升。通过价格调节、双向转诊为基层医疗机构增加患源，同时降低高层级医疗机构平均住院天数，实现共赢。

3.4 治理机制 健康的医联体共生网络需要良好的治理机制。现行的治理机制主要依托于科层治理，表现为政府部门自上而下的政策文件的行政命令和医疗机构行政等级体系映射下的驱动，医联体内部分成员采取被动消极响应，致使预期政策目标有所减弱或异化。其次，医联体组织间也有依靠市场机制签署合作合同，以契约和利益交换的方式完成双方治理。此外，组织也存在类似的认知惯性，中国历来就有强者或者富者帮扶弱者或后进者的文化，远程协作、偏远地区帮扶则在传统文化、组织惯性以及基于道德和责任驱力下起到了部分治理作用，当然也是形成机制的部分组成。当前医联体严重忽视了共生网络的自组织性，内部的主体都是理性可动态博弈的，被动的治理或是仅仅考虑主体间的经济偏好是片面的，如何让网络内容主体积极参与网络治理是未来一个思考方向，合作、协商、谈判、专有性资产建设、信任和承诺投资等治理理念应该被融入医联体的治理 之中。

4 医联体共生网络的生态化建设策略

4.1 尊重系统多样性，因势利导激活医联体 生态系统多样性是指一个地区的生态多样化程度，对系统自身的功能完善、干扰缓冲、环境适应以及发展演变会产生重要影响，是生态系统稳定、健康发展的保障［13］。同时，生态系统多样性也表现为系统内物种的多样、结构多样、运行机制多样等。医联体共生网络的主体既包括各级各类健康服务机构、中间组织、技术个体和公众，还包括社保、商保、药企、政府、互联网运营商、学术社群等外部组织。结构上，为适应内外环境的发展需求，医联体系统内也呈现出以城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程协作网为代表的多种模式耦合关系。机制上，包含传统的科层服从、法律规制、合同管理、利益交换等，还包括社群自治式的协商和合作等机制。例如，深圳罗湖区医疗集团下设检验中心、影像诊断中心、物流配送中心、消毒供应中心、社康管理中心、财务管理中心、人力资源管理中心、区域卫生信息中心、健康管理中心9 个中心，实行人财物协同管理。以江苏镇江康复医疗集团和复旦儿科发展联盟所代表的城市医疗集团和专科联盟为例，二者均取得了较好的经济效益与社会效益。前者既包括综合性医院，又包括各类专科医院，同时还涵括了基层医疗机构，后者则是由12 所大学的13 家附属儿童（儿科）专科医院或综合医院儿科倡议并成立；前者的影响范围主要是在镇江市的行政辖区内，后者则将联盟范围扩大到至12 个省份；前者以各医疗机构的资产为纽带形成了紧密的共同体，后者未触及人、财、物等根本利益；前者需要对基层医疗机构提供业务上的帮扶指导，后者更多的则是在竞争与合作中共同提升服务能力。

借助并结合产业生态系统的发展历程［14］，医联体共生网络的多样性不是刻意追求的结果，而是医联体发展的阶段性特征。系统的多样意味着医联体共生网络的内部为“网状结构”而非“链状结构”，部分主体出现退藕时，其他类似主体能够迅速接替其在系统的地位与功能，保证医联体共生网络的正常运转。此外，外部政策环境、医疗及社会环境发生变动时，主体应激反应各不相同，呈现多元物种的参与主体，有利于迅速适应外部环境变化，增加医联体共生网络稳定，物种多样化、结构多样化、机制多样化、治理多样化将增加弹性和韧性，降低系统的脆弱性，有助于系统建立或恢复系统内的二次平衡。正所谓“复杂造就适应”，只是“政策应付”或者不具备“复杂自适”的简单医联体必然形式化、空洞化及脆弱化，最终走向解体。在医联体建设时，应遵循医联体及生态系统的内在规律，根据各自特点因势利导，吸收多元化的参与主体优势，激发系统演化出自身实际的医联体模式，辅以完善的治理和配套措施作为保障。

4.2 推动错位发展，强化各主体的竞争力 生态位是现代生态学中一个重要而又抽象的概念。生态位是指每个物种在群落中的时间、空间位置及其机制关系，或者说群落内一个物种与其他物种的相对位置［15］。将生态位理论引入医联体中，医疗机构生态位是指医疗机构能动地与社会环境及其他医疗机构相互作用所形成的相对地位和特定功能定位。医联体共生网络生态位既反映医疗机构在特定时期、特定环境中的位置，也反映医疗机构在社会环境中的医务人员储备、技术力量、实验室检查设备等生态因子所形成的梯度上的位置，还反映了各级医疗机构在卫生服务体系中所扮演的角色。未来健康服务组织终将走向权力均衡、扁平且网络结构、边界模糊、协同合作，但是，生态位仍将存在健康服务场域内。可以说，不存在生态位的医联体就是一个伪命题。

医疗机构生态位具体包含3 方面内容：其一，当两个医疗机构在医联体共生网络中处于同一生态位时，二者在有限资源下会产生恶性资源掠夺与竞争。其二，当两个医疗机构在医联体共生网络中处于不同生态位时，能够充分利用资源，实现不同生态位的互补共生。其三，医疗机构要实现“长寿”的目标，实现不同医疗机构的共生，必须依据公众健康需求的动态变化特点，掌握公众健康需求、疾病谱及疾病变化特征，强化医联体和各参与主体的功能定位，也即选择合理的生态位。深圳罗湖区医疗集团将下属的6 家医院的服务范围进行相应调整，实行错位发展。

医联体共生网络内的生态位分离可以调整医疗机构间的竞争关系，使各医疗机构处于相对平衡的状态。各医疗机构在医联体共生网络中求得生存和发展，需要瞄准自己“态”（满足公众的健康需求）和“势”（对社会环境的支配力）［16］，围绕所长开展特色医疗和服务，使自己的生态位尽可能与医联体内其他机构不重叠或少重叠，实现各占其位、各尽其能、各得其所。

4.3 正视良性竞合，催化系统协同演进 医疗机构作为单个孤立的利益主体，在医疗服务市场中必然存在着一定竞争，但对医疗机构间不合理的恶性竞争必须有所遏制。例如，不同层级医疗机构均将常见病、多发病患者视为目标人群，在医保费用方面更是存在直接竞争关系［17］，这显然需要进一步梳理机构的生态定位。

除了竞争，医联体更强调各个医疗机构之间的合作。建立系统内的循环机制能够降低系统的整体运行成本，引导形成“分层级、结构化”的就医秩序，减少医疗资源的浪费与闲置。例如，北京儿童医院横向联合了20 家全国各地的优质儿童医院，在集团理事会的领导下，平等互惠地开展各项合作［18］，在横向整合的经验基础之上，北京儿童医院启动了纵向紧密型的北京市属医院儿科联盟建设。北京儿童医院集团通过创建远程会诊系统，为患者转诊建立绿色通道；组织专家定期到成员单位进行轮回授课；优先安排成员单位骨干进修培训；对成员单位的工作进行年度考核等措施，提高了医联体整体的学科发展和医疗服务水平，为推进儿科分级诊疗的实施奠定了坚实的基础。

无论是横向还是纵向的医联体建设，各医疗机构都应抛弃“小集体”等保守的狭隘主义思想，在系统内构建合理的激励和循环机制，从传统的“打败竞争对手”转变为“寻找合作伙伴”，从而在系统内部构建一种良性竞合氛围，在达成自身目标的同时，实现整个医联体共生网络的协同进化。

4.4 重构价值网络，回应系统社会属性 医联体是具有社会属性的生态系统，认知、情感和理性及价值需求等尤为重要。然而，医联体在实践选择上更倾向于关注结构、制度、管理等工具理性的思考和回应，共生网络内的核心利益集团的价值回应似乎被忽略了，即使关注非工具性的要素也仅仅围绕利益、激励等，核心目的还是促进系统的工具理性，即系统整体绩效。医联体共生网络治理需要通过符合效率、效能和效益的过程和结果，去积极回应和满足公众的价值需求，结果很重要而不能在创建初始就提前欢庆。同时，内部参与主体的价值回应也不应该被遗忘，如：组织管理者、医技人员等服务提供者的和谐主动、幸福感、利益回报、个人价值应得到回应。

从对医联体共生网络单一的工具理性关注，治理理念回归至工具和价值双重理性时，还应该关注核心利益集团的角色。首先，各个健康服务组织的管理者、领导者应该是推进医联体共生网络健康的促进者、实现网络价值的践行者、网络合作共生共赢的缔造者、回应公众健康需求和价值的倡导者。其次，各级政府和卫生行政部门也不应该仅仅充当长官、家长、裁判，更应扮演多元角色，如：协调人、采购商、理事、颁奖人、检验员等。最后，公众也不仅仅是服务消费者和福利享受方，公众是健康第一的把关者、价值的提出者和鉴别人、治理的建设者及价值的受益人，应该积极参与到医联体共生服务网络和治理网络，凝聚价值声音和上表诉求，协同参与构建共生协同网络。当然，政府、服务组织、个体、公众、供应商、中间组织等角色暂时不能穷尽，也不应该穷尽，各种物种和角色都随着时代变迁而发生动态演化。遗憾的是，现在对此还缺少细致观察和广泛的探讨。

综上所述，当前，全国范围内纷繁复杂、整合进度不一的医联体实践与制度创业正如火如荼地开展，对此，每个人心中都有一个哈姆雷特。不论是复杂造就适应，还是适者生存或是不适者面临淘汰，建立以人为本、以健康为中心的一体化卫生服务体系日益成为当前共识。硬件辅以软件方可开机运行，躯体配以灵魂才可健康持续存活。基于此，本文将生态系统理论与医联体有机融合，试图由已知推导未知，给予医联体以一方解读，希望帮助各方认知和驾驭医联体的客观实际。在中国，即使医联体不出现也会出现一个“XX 体”。变革总会来临，无论是赞同或是贬损，新物种、新形态、新价值既然已经出现，迫切需要全新的解读和透视。如果能清晰地判断和预测未来固然更好，然而，当下看不清，未来诚然更难。

作者贡献：王真、张淑娥、孙涛负责文章构思与设计；王真、张淑娥、殷东、孙涛负责论文撰写；张家睿、翟春城、张敏、尹红艳参与文献、政策文件、新闻收集与整理；张淑娥、殷东、孙涛负责文章的质量控制和审校。

本文无利益冲突。