肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科一部主任医师 范学顺

肛门直肠狭窄如何分类

临床上肛门直肠狭窄的分类有几种方法。

首先，按照狭窄部位分类可分为肛门狭窄和直肠狭窄两种。肛门狭窄的部位为肛门或肛管。肛门是肛管的外口；肛管是直肠与肛门的交界，为皮肤覆盖，长为1.5～2.0厘米。直肠狭窄部位多在齿线(直肠与肛管皮肤交界处)以上2.5～5.0厘米处，多因直肠内慢性炎症刺激、手术损伤，直肠壁各层组织充血、水肿，结缔组织增生而形成瘢痕，失去弹性导致狭窄。

第二，按照狭窄形态分类可分为线状狭窄和管状狭窄。线状狭窄可位于肛管直肠的任何部位，呈线状，或半环或一周，狭窄长度约0.5厘米。管状狭窄呈管状，多位于肛管或直肠，腔道变小，长1.0～2.0厘米。

第三，按照狭窄的病情轻重分类：①轻度狭窄：症状较轻，以排便不畅为主，大便变细。肛门指诊检查时食指可通过肛门直肠，但麻醉状态下两食指不能通过。②中度狭窄：狭窄处直径约1.0厘米，有明显的排便不畅，腹部胀满。肛门指诊检查时食指通过困难，但小指可以通过。③重度狭窄：狭窄部直径＜1.0厘米，伴有严重的全身症状以及慢性结肠梗阻症状。肛门指诊检查时小指不能通过，甚至仅能通过筷子尖。

肛门直肠狭窄有哪些临床表现

无论是否曾经接受过肛门直肠手术，当大便逐渐变细甚至稀便也不能顺利排出的时候，都可能是患上了肛门直肠狭窄。这些患者痛苦异常，往往常年需用开塞露才能解决问题。

轻度肛门直肠狭窄的患者，大便变细或呈扁片状，有时由于粪便在直肠内停留过久而发酵产气，出现肛内胀气感，个别患者肛门有坠痛感，时轻时重。如果保证摄入足够的蔬菜和水果，大便可正常，肛门直肠胀气或坠痛感有所减轻。如果大便较为干燥，排便时可因增加腹压用力努挣，引起肛门疼痛甚至便血，出现类似于肛裂的症状。如果肛门直肠狭窄反复发作，肛门会有灼热感或异物感。

中度肛门直肠狭窄患者排便困难，患者只能排出少量稀便，需常年口服泻剂，排便次数增多，有时伴有脓血、黏液；更有患者没有便意，需用开塞露或甘油灌肠剂定期灌肠来刺激排便。这类患者由于肛门直肠持续不能松解，再加上粪便的刺激，肛门直肠经常充血、糜烂，因而肛门直肠下坠、疼痛明显，同时表现有不欲饮食、腹胀、乏力等轻度不完全肠梗阻的表现。有些肛门狭窄患者，因经常排便用力，导致痔核越过狭窄环翻出肛外。

重度肛门直肠狭窄患者每日只能解出少许稀便甚至少许粪汁，同时还有肛门直肠重坠疼痛、腹胀、纳差、 消瘦，出现慢性结肠梗阻的表现；严重时，可出现坐卧不安、焦虑、抑郁等。

治疗肛门直肠狭窄有哪些方法

肛门直肠狭窄一旦确诊，应采取积极的治疗手段。对于因反复炎症刺激或手术后瘢痕导致的肛门直肠狭窄，可根据分类采用药物保守治疗或手术治疗。一般来讲，狭窄越轻治疗越容易，狭窄越重治疗越困难。通过积极有效的治疗，患者排便通畅、疼痛减轻或消除、大便无血，即达到了治疗的目的。

1.保守治疗一般来说，对于轻度肛门直肠狭窄保守治疗具有很好的临床效果。保守治疗的方法如平时多食高纤维素饮食或蜂蜜，服用缓泻剂如乳果糖、麻仁润肠丸，以保持大便通畅，减少局部刺激；必要时也可用开塞露或甘油灌肠剂，以防止大便不畅、粪便在直肠停留过久所致的粪嵌塞发生。对于直肠炎症性疾病所致的狭窄，可用甲硝唑溶液或适量激素保留灌肠来消除局部炎症。轻度肛门狭窄患者也可用中药或花椒盐水坐浴，以促进局部血液循环和瘢痕吸收。如果条件允许，红外线照射和微波治疗也可促进瘢痕吸收。

临床上还有一种治疗方法即扩肛，也属于保守治疗。对于轻度肛门直肠狭窄可以采用扩肛的办法，使纤维化的组织逐渐被“撕断”，从而减轻患处的压力、改善局部血液循环。扩肛过程中即使导致肛门部分裂伤，只要肛门括约肌能够彻底放松，创面很快就会愈合。扩肛可以采用手指扩肛或不同直径的肛门镜扩肛，开始可以每天扩、隔日扩，以后逐渐延长间隔时间，扩肛宜先轻柔再逐渐用力，扩肛直至狭窄消散不再复发为止。

2.手术治疗如果保守治疗效果不佳，就可以考虑采用手术了。不同部位的狭窄手术方法不同。①肛门狭窄：无论是线状狭窄还是管状狭窄，均可以在麻醉下直接放射状切开瘢痕组织，直至内括约肌表层或外括约肌皮下部，然后缓慢扩肛，直至肛门松弛；也可根据情况，选择3处以上切口，以彻底破坏瘢痕，减少复发机会。②直肠狭窄：凡手指能够触到的狭窄，无论狭窄程度如何，均可在肛门镜直视下将狭窄环慢慢切开，直至直肠没有环的感觉方可，但切开瘢痕组织应以不穿透肠壁为度。为防止断端出血，应随时用可吸收线缝扎出血点，术后还要定期扩肛，以防止复发。两种切开术式结束时，若在切开的瘢痕部位注射糜蛋白酶(降解瘢痕)，可促进瘢痕吸收与软化。

但是，对于因肿瘤占位性病变(无论是直肠癌还是肛管癌)所致的狭窄，均应采取针对恶性肿瘤的治疗方案进行治疗，以上治疗方法不再适宜。

人体排便反射是如何产生的

排便是一种神经反射运动，引起人体排便反射的中枢有骶髓排便中枢(低级中枢)和大脑皮层(高级中枢)两部分，高级中枢对低级中枢具有控制作用。

一般情况下，当直肠存有约100毫升的粪便时，就可以产生便意，当直肠内容物达到约300毫升时会产生非排便不可的强烈便意。其产生的冲动过程如下：粪便进入直肠对直肠的冲胀间接刺激了直肠末端的压力感受器，然后冲动沿骶神经和腹下神经的传入纤维传至排便中枢(骶髓中枢)；中枢发出的冲动沿盆神经的副交感神经传出，引起降结肠、乙状结肠以及直肠收缩，此时，肛门内括约肌反射性松弛。同时，骶髓中枢经骶神经和阴部神经传出的冲动，使肛门外括约肌松弛，肛门直肠形成漏斗状，一旦条件允许，粪便即可排出体外。正常情况下，排便反射是在大脑皮层的控制下进行的，即直肠的冲胀在传入骶髓中枢的同时，还上传到大脑皮层的高级中枢并引起便意。大脑皮层下传的指令，一方面可以加强骶髓排便中枢的活动，另一方面可以有意识地使腹内压增高，促进排便。但如果排便环境不允许或有意中断排便，大脑皮层下传的冲动可以抑制骶髓排便中枢的活动，使外括约肌收缩加强，内括约肌被动受到压迫，直肠反射性扩张，粪便“逆回”直肠，便意逐渐消失。这就是老百姓所说的大便可以“憋回”的原因所在。

为什么要养成定时排便的好习惯

生活中，常常会有人因为工作实在繁忙或由于条件不允许，即使产生了便意，也会人为地紧缩肛门直至最后使便意消失，医学上将这一过程称为“逆蠕动”反射。偶尔一次有意抑制排便不会对人体造成太大的影响，如果大脑皮层经常抑制排便，一方面使直肠对粪便的敏感性降低，另一方面粪便在直肠、乙状结肠停留过久，水分被过度吸收而使粪便干燥，则会导致顽固性便秘。

人体控制排便的最高“司令部”—大脑皮层，对骶部脊髓排便中枢具有调节作用。当人为地想抑制排便时，肛门外括约肌会发生强烈收缩，收缩的外括约肌压迫内括约肌，使内括约肌挛缩，此时，由于平滑肌(胃肠道均为平滑肌)的固有特性，内括约肌挛缩则直肠反射性扩张，直肠空间加大，粪便更多地进入直肠内，由于直肠的扩张，直肠壁的张力降低，又会引起排便反射的刺激减弱或消失，粪便停留越久，水分被肠壁吸收得越多，越容易引起便秘，更有甚者患者根本没有了便意。所以，有便即排，对于避免便秘非常有利。另外，由于排便活动是由大脑皮层参与的复杂性、协调性、时间性条件反射，所以，平时应养成定时排便的好习惯，不要轻易破坏自身规律，这不仅对排便非常重要，对维护自身的“生物钟”稳定也至关重要。