一例红皮病患儿白细胞介素36RN突变分析

谢颖 程苏云 曾华松

551000广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心风湿免疫科

近年研究发现，白细胞介素（IL）-36RN基因纯合或杂合突变可导致家族性［1］及散发性［2］泛发性脓疱性银屑病（GPP）发生。然而检索近10年中国知网、万方、PubMed等数据库，未发现儿童红皮病患者发生IL-36RN基因突变的报道。我们在1例儿童红皮病患儿中发现IL-36RN复合杂合突变，报道如下。

一、病历资料

患儿男，2岁，出生2个月后无明显诱因出现全身弥漫性潮红、脱屑，皮疹表面无脓疱，并伴有反复发热，热峰39.3℃，无关节疼痛等，其后皮疹反复发作，期间诊断及治疗过程不详。患儿哥哥6岁时因同样病史去世，家族中其他人未见有类似情况发生。5个月前患儿因全身弥漫性红疹伴脱屑来我院风湿免疫科就诊。体检：体温37℃，全身浅表淋巴结未触及增大，无肝脾肿大，未见其他发育异常，心肺查体未见异常。皮肤科检查：全身弥漫性红斑，其上覆盖黄色鳞屑，未见脓疱（图1），头发稀疏伴头皮脱屑。实验室检查：C反应蛋白（CRP）0.66 mg/L，白细胞19.1×109/L，红细胞 3.77×1012/L，血红蛋白106 g/L，血小板605×109/L，中性粒细胞比例0.67，淋巴细胞比例0.23。淋巴细胞亚群绝对计数：CD3+T细胞6.992×109/L［参考值（0.690～2.540）×109/L，下同］、CD3+CD4+T细胞3.834×109/L［（0.410～1.590）× 109/L］、CD3+CD8+T细胞3.246×109/L［（0.314～2.080）×109/L）］，CD19+B细胞2.473×109/L［（0.090～0.660）×109/L］，自然杀伤细胞0.683× 109/L［（0.090～0.590）× 109/L］。免疫指标：IgG 16.10 g/L（3.82 ～ 10.58 g/L），IgA 1 820 mg/L（140 ～ 1 140 mg/L），IgM 1 590 mg/L（400 ～ 1 280 mg/L），总 IgE 2 240 IU/ml（0 ～60 IU/ml）。生物素酶活性测定未见异常。经皮肤科会诊，考虑到患儿全身广泛红斑并伴不同程度脱屑，门诊诊断：红皮病；自身炎症性疾病？治疗上予以口服环孢素、阿维A、西替利嗪以及外用药物控制症状。为进一步明确诊断，在患儿家属知情同意下，抽取患儿及其父母2～3 ml外周血送北京迈基诺基因公司行全基因组测序。

图1 红皮病患儿临床表现 躯干弥漫性红色斑疹，部分皮疹伴有脱屑，未见脓疱或溃烂

二、基因测序

Sanger测序及全外显子基因测序结果显示，患儿IL-36RN存在复合杂合突变，即外显子2 c.28C＞T和外显子5 c.368C＞T突变，其父发生外显子2 c.28C＞T杂合变异，其母发生外显子5 c.368C＞T杂合变异，见图2。其中，c.28C＞T突变引起p.Arg10X，导致氨基酸转录终止提前出现；c.368C＞T突变引起p.Thr123 Met变化。

图2 红皮病患儿及其父母基因突变情况 2A：患儿和其父亲在第2外显子发生c.28C＞T突变，母亲该位点未发生变异；2B：患儿和其母亲在第5外显子发生c.368C＞T突变，父亲该位点未发生变异

三、讨论

迄今，国内外研究已明确14种IL-36RN基因突变可引起GPP发生，其中与中国人群GPP有关的IL-36RN基因突变分别 为 c.169G＞A［3］、c.245C＞T［3］、c.368C＞T［3］、c.227C＞T［4］、c.115+6T＞C［4］、c.140A＞G［4］、c.334G＞A［5］。本研究中我们发现1例2岁红皮病患儿发生IL-36RN复合杂合突变c.28C＞T（p.Arg10X）和c.368C＞T（p.Thr123Met）。

红皮病病因复杂，可以继发于药物的不当使用、其他皮肤病、恶性肿瘤等。这些疾病是否通过同一途径发展而来，目前尚不明确。但目前研究已表明，T淋巴细胞是红皮病患者受损皮肤中最主要的浸润细胞，提示T淋巴细胞在红皮病的发生发展中可能起重要作用［6］。而且，有研究报道红皮病的发生与免疫细胞亚群及其相关细胞因子密切相关［7］。本研究中该红皮病患儿T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）、B细胞、NK细胞数量明显升高，且免疫球蛋白水平明显升高。IL-36RN突变往往会促发炎症反应（炎症指标如白细胞、CRP、红细胞沉降率升高），然而本文患儿除白细胞升高外，CRP无明显升高，可能与患儿所处的疾病进程及治疗用药有关。既往也有文献报道，在IL-36RN导致的GPP患者中炎症指标CRP、红细胞沉降率、白细胞等无明显升高［6］。

目前认为，IL-36RN基因突变引起的疾病是一组由IL-36受体拮抗剂缺乏（DITRA）引起的以皮肤病变为主要表现的遗传性系统性自身炎症性疾病［8］，由该突变基因转录合成的IL-36RN由于某些氨基酸位点的改变，导致该蛋白稳定性及其与IL-36受体的亲和力下降，从而导致疾病发生。Marrakchi等［9］发现，IL-36RNp.Leu27Pro突变编码的IL-36Ra蛋白稳定性降低，对IL-36R的结合力下降，可引起表皮角质形成细胞中炎症因子IL-8的表达明显增加。Farooq等［10］也发现，c.368C＞T突变可引起p.Thr123Arg突变蛋白丧失拮抗IL-36信号的能力，引起表皮角质形成细胞中IL-8、IL-36α的表达显著增加。Blumberg等［11-12］在转基因小鼠中发现，IL-36Rα过表达能够诱导产生银屑病样脓疱性皮损，而且用IL-36R拮抗剂能缓解移植人银屑病患者皮肤的免疫缺陷小鼠的炎症变化。2013年Rossi-Semerano等［13］首次报道1例婴儿GPP发生IL-36RN突变的患儿采用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素治疗后皮肤症状持续缓解。同样，2014年Hüffmeier等［14］对1例用其他治疗方法抵抗、携带IL-36RN复合杂合突变（c.142C＞T和c.338C＞T）的47岁女性GPP患者使用阿那白滞素治疗，取得满意疗效。总之，本研究为临床靶向治疗红皮病提供了新的理论依据。