舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对初产妇分娩的影响

牛江涛 祁富军 冀晋杰 殷俊茹

(空军军医大学唐都医院麻醉科，陕西 西安 710038)

分娩疼痛是绝大多数女性一生中经历的最剧烈疼痛，过激的分娩疼痛甚至会对母婴健康产生损害[1]。分娩镇痛则是为了减轻分娩疼痛程度、促进产程顺利进展、保证母婴健康的重要手段。盐酸罗哌卡因是分娩镇痛常用的局麻药，在分娩镇痛中，盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果良好，但易造成产程延长[2]。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，镇痛效果及可行性已被证实，几乎不会对宫缩产生影响，但存在恶心呕吐、瘙痒乃至胎心过缓等不良反应[3]。将舒芬太尼与盐酸罗哌卡因联合用于分娩镇痛中不仅能起到协同镇痛效果，还可减少药物使用剂量，降低不良反应发生率。本文主要探讨舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对初产妇分娩镇痛效果与满意度及母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年8月至2017年8月于我院自愿要求分娩镇痛的400例初产妇作为研究对象，根据产妇的入院顺序进行编号，利用随机数字表分成观察组与对照组两组，每组各200例。观察组年龄21～40岁，平均(29.4±3.6)岁，孕37～41周，平均(39.5±0.6)周，身高154～172 cm，平均(162.4±4.9) cm，体质量52～88 kg，平均(71.5±5.8) kg。对照组年龄20～40岁，平均(29.1±3.2)岁，孕38～41周，平均(39.3±0.7)周，身高154～171cm，平均(161.2±4.4) cm，体质量51～87 kg，平均(70.4±5.2) kg。纳入标准：(1)美国麻醉医师学会(SAS)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)初产妇，足月妊娠；(3)年龄20～40岁；(4)胎心监护正常；(5)自愿要求分娩镇痛；(6)对该研究知情，签署知情同意书。排除标准：(1)存在妊娠并发症；(2)习惯性流产史；(3)凝血功能异常，出血倾向；(4)心肺肝肾等重要脏器功能障碍；(5)心律失常；(6)高血压病史；(7)存在吸烟、酗酒等不良嗜好；(8)对研究药物过敏，过敏体质。两组一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 开放上肢静脉，输注复方乳酸钠8～10 mL/kg，待宫口开至2～3 cm时，产妇取左侧卧位，选择L3～4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后于蛛网膜下腔头侧置入微导管3cm，产妇平卧后给药。对照组注入首次剂量0.6 mg/mL盐酸罗哌卡因5 mL后30 min连接电子镇痛泵，持续输注盐酸罗哌卡因0.2 mg/mL，产后2 h停药。观察组注入首次剂量0.8 μg/mL舒芬太尼与0.3 mg/mL盐酸罗哌卡因混合液5 mL后30 min连接电子镇痛泵，持续输注0.1 μg/mL舒芬太尼与0.1 mg/mL盐酸罗哌卡因，产后2 h停药。参数设置：背景输注量为5 mL/h，锁定时间为15 min，PCA剂量为5 mL/次。视觉模拟评分(VAS)控制在3分以内。

1.3观察指标 分别于镇痛前、镇痛后5、10、30 min以及宫口开至7～8 cm、宫口全开时的采用疼痛VAS评分对两组患者的镇痛效果进行评价。分别于镇痛前、镇痛0～30 min、30～60 min以及第二产程统计两组患者的宫缩持续时间。子宫收缩宫腔压力在80 mmHg以上，为1次有效宫缩，宫缩持续时间指的是从第1次有效宫缩开始至结束的时间。比较两组产妇分娩方式及产后出血量。比较两组胎儿窘迫发生率及新生儿Apgar评分。统计两组镇痛过程中不良反应发生情况，如恶心呕吐、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛(PDPH)、改良Bromage评分0级占比。其中改良Bromage评分评价的是下肢运动神经阻滞程度，其中0级为无运动神经阻滞；1级为无法抬腿；2级为膝部不能弯曲；3级为踝关节不能弯曲。(6)满意度：产后24h采用我院自拟问卷表对两组产妇的满意度进行评估，问卷总分100分，90分以上为十分满意，60～90分为比较满意，60分以下为不满意。以十分满意与比较满意为满意。

2 结 果

2.1两组镇痛前后不同时点疼痛VAS评分比较 观察组镇痛后5、10、30 min、宫口开至7～8cm、宫口全开各时点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时点(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇痛前后不同时点疼痛VAS评分比较分，n=200]

2.2两组镇痛前后不同时间段宫缩持续时间比较 对照组镇痛0～30 min宫缩持续时间显著短于观察组(P<0.05)，两组其余时间段宫缩持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组镇痛前后不同时间段宫缩持续时间比较

2.3两组产妇分娩方式及产后出血量比较 两组剖宫产率、侧切率、器械助产率、产后出血量比较均无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇分娩方式及产后出血量比较

2.4两组胎儿窘迫发生率及新生儿Apgar评分比较 两组胎儿窘迫发生率以及产后1、5、10min新生儿Apgar评分比较均无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组胎儿窘迫发生率及新生儿Apgar评分比较

2.5两组不良反应情况比较 观察组恶心呕吐、瘙痒、PDPH发生分别为11、18、4例，Bromage评分0级占比为98.50%(197/200)；对照组恶心呕吐、瘙痒、PDPH发生分别为4、10、2例，Bromage评分0级占比为82.50%(165/200)。两组恶心呕吐、瘙痒、PDPH发生率比较无明显差异(χ2=3.394、2.458、0.677，P>0.05)，观察组Bromage评分0级占比为98.50%，显著高于对照组(χ2=29.776，P<0.05)。

2.6两组产妇满意度比较 观察组十分满意118例，比较满意75例，不满意7例，观察组满意度为96.05%(193/200)；对照组十分满意73例，比较满意83例，不满意44例满意度为78.00%(156/200)。观察组满意度显著高于对照组(χ2=30.766，P<0.05)。

3 讨 论

分娩镇痛能有效缓解产妇的不良心理，促进产程进展，因而近年来逐渐受到产妇及其家属的青睐[4]。在分娩镇痛方法中椎管内阻滞镇痛是目前公认的最有效的镇痛方法，其中以硬膜外镇痛使用最为普遍，该方法尽管能有效缓解宫缩疼痛，但由于麻醉药物对支配子宫的内脏神经起到了部分阻滞作用，因而可使宫缩受到影响[5]。蛛网膜下腔阻滞通过将麻醉药物注入蛛网膜下腔进而产生麻醉效果，该麻醉方法具有给药量少、作用持久、可控性好、麻醉效果确切、副作用少等优点，此外，其还可降低胎儿宫内窘迫以及宫缩乏力的发生率，故近年来逐渐受到重视。

舒芬太尼为新型阿片受体激动剂，是芬太尼N-4位取代的的衍生物，脂溶性较高，镇痛效果好且作用时间长，效价为芬太尼的10倍[6]。舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞可直接作用于脊神经与脊髓，不会影响宫缩、产力、产程，因而被广泛应用于产科分娩镇痛中[7-8]。张宁等[9]在足月妊娠产妇的分娩镇痛中，在宫口开至2～3 cm时于蛛网膜下腔输注舒芬太尼后取得了良好的镇痛效果，且舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞相对于脊椎-硬膜外联合阻滞镇痛效果无明显差异。临床研究[10]表明，将盐酸罗哌卡因与舒芬太尼联合用于分娩镇痛中能显著提高镇痛效果，减轻产妇分娩过程中的疼痛程度。其原因可能是舒芬太尼能透过血脑屏障与血浆蛋白结合，盐酸罗哌卡因麻醉与镇痛作用强而持久，二者联合使用可发挥协同作用，增强分娩镇痛效果[11]。本研究通过对比两组产妇镇痛前后的疼痛VAS评分得出，观察组镇痛后5、10、30 min、宫口开至7～8 cm、宫口全开各时点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时点，提示舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞镇痛起效相对于单用盐酸罗哌卡因更快，且镇痛效果更显著。

理论上将舒芬太尼与盐酸罗哌卡因联合用于蛛网膜下腔阻滞能使单一麻醉药物用量减少，从而减轻对母婴的影响，而单用盐酸罗哌卡因进行分娩镇痛时，用量则较多[12]。本研究结果显示，对照组镇痛0～30 min宫缩持续时间显著短于观察组，提示单用盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可使分娩过程中宫缩受到抑制，而舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞则不会对宫缩产生明显影响。其原因主要是分娩时宫缩可受到交感神经兴奋性的影响，而盐酸罗哌卡因椎管内阻滞神经的顺序是交感神经→感觉神经→运动神经纤维(有髓本体感觉纤维)，故盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞时感觉神经被阻滞的同时，也使得支配宫缩的交感神经被阻滞，因而会影响宫缩[13]。另外，本研究中对照组镇痛30～60 min时间段内的宫缩持续时间恢复至镇痛前水平，提示，盐酸罗哌卡因对宫缩的影响是一过性的。

本研究结果显示，两组产妇剖宫产率、侧切率、器械助产率、产后出血量以及胎儿窘迫发生率以及产后1、5、10 min新生儿Apgar评分比较均无明显差异。提示舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛中是安全可行的。在不良反应方面，观察组恶心呕吐、瘙痒、PDPH发生率略高于对照组，但差异无统计学意义，这与舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因时可减少舒芬太尼使用剂量有关[14]。观察组Bromage评分0级占比为98.50%，显著高于对照组，其原因主要是盐酸罗哌卡因能阻滞下肢运动功能，对产力可能会产生一定影响，其可能也是导致观察组剖宫产率与产钳助产率略低于对照组的原因。本研究在产后24 h对两组产妇的满意度进行评价得出，观察组产妇的满意度为96.05%，与对照组的68.42%相比有明显升高。其原因考虑主要与观察组产妇分娩过程中获取的镇痛效果更好有关，良好的镇痛效果有助于减轻产妇植物神经紊乱，缓解焦虑、紧张、恐惧等负性心理。

综上所述，在初产妇无痛分娩中，舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞能显著提高镇痛效果，不良反应少而轻微，且对母婴结局无不良影响，产妇满意度高，值得推广应用。