局部枸橼酸抗凝在高危出血肾损伤患者CRRT治疗中应用效果观察

祝经韬 刘成产 刘如喜 李敏 杜盼盼

(皖北煤电集团总医院重症医学科ICU，安徽 宿州 234000)

连续肾脏替代(CRRT)治疗为临床抢救重症患者的有效手段之一，可有效延长滤器的使用寿命、减少血液流失，但其存在间断治疗易降低疗效、需连续抗凝、治疗费用较高、对肝功能衰竭患者不利、可造成抗炎性介质丢失等弊端，且该治疗方式的顺利进行多依赖于抗凝剂的合理使用[1-2]。目前，临床上常用的抗凝手段包括无抗凝法、全身抗凝法及局部抗凝法，肝素、枸橼酸等均为其常用抗凝剂[3]。基于此，本研究进一步探讨CRRT治疗期间，高危出血肾损伤采用局部枸橼酸抗凝后对患者肾功能及凝血功能指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月至2018年1月在我院接受CRRT治疗的高危出血肾损伤患者40例，随机分为对照组和观察组，各20例。观察组中男9例，女11例；年龄43～67岁，平均(55.39±3.11)岁；原发病：脑出血7例，大面积烧伤3例，急性重症胰腺炎2例，心肺复苏后2例，围产期心肌病2例，急性心肌梗塞4例。对照组中男8例，女12例；年龄43～68岁，平均(55.51±3.17)岁；原发病：高钾血症4例，急性心衰4例，脑出血5例，心肺复苏后2例，急性心肌梗死2例，感染性休克3例。纳入标准：无慢性肾功能不全者；无凝血功能障碍者；对本研究所用药物无过敏史者。排除标准：中心静脉置管血流不畅者；无法纠正的持续性低氧血症，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg者；无法纠正的持续低血压，血压(BP)<90/60 mmHg者。本研究已通过我院伦理委员会审核，患者、家属均自愿参与本研究，并签订相关知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 观察组：准备枸橼酸钠抗凝剂(四川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字H20055065)及输液泵，将血滤管路的静脉端与输液管相连接，根据患者实际情况设置血滤机参数，将浓度为4 mmol/L的枸橼酸钠抗凝剂加至置换液中，其输入剂量约为180 mL/h左右(血液流速的2%～2.5%)，中间每隔2～6 h行外周血与滤器后血气分析，并促使血钙浓度维持在0.2～0.4 mmol/L。对照组：血管通道动脉端注入低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)，初始剂量：2 000～3 000 IU，维持剂量：3～15 IU/kg·h，总剂量：12 500 IU。

1.3评价指标 (1)治疗前及治疗3 d后，采用上海江莱生物科技有限公司提供的试剂盒测定尿素氮(BUN)、上海羽朵生物科技有限公司提供的试剂盒测定血肌酐(Scr)。(2)治疗前及治疗3 d后，采用 Helena血小板功能分析仪测定血小板计数(PLT)，Ci-300型全自动凝血分析仪测定凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血酶原时间(APTT)。(3)记录两组出血事件发生情况。

2 结 果

2.1两组患者肾功能指标对比 治疗前，两组BUN、Scr水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组BUN、Scr水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肾功能指标对比

注：与治疗前对比，*P<0.05。

2.2两组患者凝血功能指标对比 治疗前，两组PLT、PT、APTT水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组PLT水平高于对照组，PT、APTT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者凝血功能指标对比

注：与治疗前对比，*P<0.05。

2.3两组患者出血情况对比 观察组接受CRRT治疗79次，无出血事件发生，对照组接受CRRT治疗97次，出现3次出血事件，发生率为3.09%(3/97)，包括新发消化道出血、手术切口再次渗血；组间出血率对比，差异无统计学意义(χ2=0.983，P=0.115)。

3 讨 论

CRRT治疗主要利用吸附、弥散、对流等原理，将患者机体内的致病性生物分子、代谢产物、药物、毒素等连续性清除，同时调节电解质及体液酸碱度平衡，起到保护机体器官功能的积极作用[4-5]。在CRRT治疗过程中，患者体内的内环境状态、抗凝、血小板计数、凝血功能均为保证CRRT得以顺利进行的基础，为延长滤器及管路的使用寿命，避免因凝血致使治疗终止事件的发生，需使用有效的抗凝剂[6-7]。

现阶段，低分子肝素或者普通肝素为临床使用较为广泛的抗凝剂，其中，普通肝素具有可被鱼精蛋白中和、抗凝效果监测方便、价格低廉等特征，但在抗凝的同时极易诱导血小板减少症，提高出血风险等，甚至可增加死亡率，进而将对患者的生命安全构成严重威胁；低分子肝素发生血小板减少症及出血的风险虽低于普通肝素，但其无法完全被鱼精蛋白中和，且难以准确监测抗凝效果。此外，该药物需通过患者肾脏清除，若其肾功能不全，可促使凝血因子Xa活性被过度抑制，将进一步增加出血风险[8]。因此，当高危出血患者接受CRRT治疗时，其抗凝剂的选用应更为谨慎。

枸橼酸是由机体内三羧酸循环代谢的中间产物，过去多被应用于血液保存当中，随着血液净化技术的发展，已逐渐应用于高危出血及凝血功能紊乱患者的血液净化治疗过程中[9]。局部枸橼酸抗凝属新型抗凝手段，枸橼酸发挥络合作用为其主要抗凝机制。该药物可致使患者血清中的游离钙水平逐渐降低，进而发挥抗凝效果[10]。与全身肝素抗凝相较而言，局部枸橼酸抗凝具有延长滤器使用寿命、降低出血风险、提高生存率的效果[11]。本文结果显示，抗凝治疗后，观察组BUN、Scr水平均低于对照组，PLT水平高于对照组，PT、APTT水平低于对照组，提示高危出血肾损伤患者CRRT治疗中采用局部枸橼酸抗凝，具有减轻肾功能损伤，减少血小板消耗的积极作用，利于降低出血风险。但值得注意的是，在局部枸橼酸抗凝当中易发生高钠血症、代谢性酸中毒、转氨酶升高、低钙血症等并发症，因此，在治疗过程中，应实时关注患者肝功能、酸碱平衡、电解质浓度的变化情况显得尤为重要[12]。

综上所述，CRRT治疗期间，高危出血肾损伤采用局部枸橼酸抗凝后，患者肾功能得以有效改善，同时还可避免或减少出血事件。