清气化痰汤治疗小儿痰热壅肺型哮喘的疗效评价

陈竹 彭玉 张立文 庞平 郑芝 陈娜

(1.贵阳中医学院第二临床医学院儿科，贵州 贵阳 550001；2.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550025)

支气管哮喘是儿科临床常见病症，近年来发病率逐年增加。支气管哮喘反复发作可致气道产生不可逆狭窄和气道重塑，不仅影响儿童正常的学习和生活，病情严重还会危及儿童的生命安全。目前西医在支气管哮喘的治疗中将激素作为首选治疗药物，大部分患儿在喘促症状上控制较为理想，但对咳嗽痰多、肺部痰鸣音难于消散等尚无很好的治疗方法，且长期应用推荐剂量的糖皮质激素也可产生不同程度的不良反应，个别患儿即使吸入超过推荐剂量的糖皮质激素仍不能使哮喘症状完全控制。清气化痰汤是全国著名老中医黄建业教授根据儿童生理病理特点，运用“运脾泻肺”理论治疗儿童哮喘总结出的经验方，用于痰热壅肺型哮喘疗效确切。为进一步评价清气化痰汤治疗痰热壅肺型哮喘的有效性和安全性，探明其作用机制，我们进行了临床研究，报告如下。

1 资料及方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2017年3月就诊于我院的门诊患儿60例，其中男32例，占53%；女28例，占47%，均符合西医支气管哮喘诊断标准及中医痰热壅肺型哮喘诊断标准。此次发病病程都在1周以内。将患儿随机分为治疗组和对照组，各30例。中西医诊断标准：中医哮喘诊断标准参照国家中医药管理局[1]《中医病证诊断疗效标准》 1995年中诊断标准制定；西医诊断标准参照《儿科学》中小儿支气管哮喘断标准[2]。纳入标准：符合西医诊断标准及中医证候诊断标准；年龄在3～5岁；病情分度属轻、中度者；近1周内未曾应用过影响本观察药物的患儿；家长或受试者监护人签署知情同意书。排除标准：不符合纳入标准；肺炎、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等疾病伴咳嗽、喘促症状者；病情分度属重度者；合并有严重佝偻病、心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病患者；对本方药成分过敏者；家长或受试者监护人不签署知情同意书。本次研究患者家属知情同意，且经贵阳中医学院第二附属医院伦理委员会批准。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组：根据2014版全球哮喘防治创议(GINA)[3]中哮喘急性发作期轻、中度治疗指导用药。丙酸氟替卡松气雾剂(葛兰素史克制药，H20130189)：每日100～200 μg， 1～2 次/d；沙丁胺醇气雾剂(葛兰素史克制药(苏州)有限公司分装 国药准字J20110040)：按需使用，每次100～200 μg。必要时每隔4～8 h吸入1次。治疗组：予清气化痰汤(剂量以3岁小儿为例)，方剂组成：胆星6 g、全瓜蒌9 g、黄芩6 g、浙贝6 g、法夏6 g、杏仁3 g、茯苓10 g、陈皮6 g、枳壳3 g、甘草3 g等。本方药物均由四川新绿药公司制备成颗粒剂，1格/次，20～30 mL开水冲兑，温服，3次/d。两组均以7 d为l个疗程，连服1个疗程。两组服药期间均忌食辛辣、腥冷、油腻之品。

1.3观察指标及评价标准 本研究CRF表按照《中医病证诊断疗效标准》[1]制订。疗效指标：参照国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则》[2]制定本研究小儿哮喘综合疗效标准、中医证候综合疗效标准。疗效标准：(1)痊愈：症状消失，肺部听诊无哮鸣音；(2)显效：症状明显好转，肺部哮鸣音明显减少；(3)有效：症状有所好转，肺部哮鸣音减少；(4)无效：症状及哮鸣音均无改善。症候疗效标准：(1)临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善、甚或加重，症候积分减少 <30%。

2 结 果

2.1两组患儿治疗后综合疗效比较 对照组患儿痊愈4例，显效7例，有效11例，无效8例；总有效率73.3%，痊愈率13.3%。治疗组患儿痊愈12例，显效10例，有效3例，无效5例；总有效率83.33%，痊愈率40.0%。在痊愈和显效方面，治疗组明显优于对照组(Z=1.020，P=0.039<0.05)。说明治疗组在治疗小儿痰热壅肺哮喘痊愈率、总有效率方面优于对照组。

2.2两组患儿治疗后中医证候疗效评价比较 对照组患儿痊愈7例，显效2例，有效13例，无效8例；总有效率73.3%，痊愈率23.3%。治疗组患儿痊愈17例，显效5例，有效3例，无效5例；总有效率83.3%，痊愈率56.7%。在痊愈方面，治疗组明显优于对照组(Z=1.320，P=0.017<0.05)。说明治疗组在治疗小儿痰热壅肺哮喘的中医证候综合疗效方面，痊愈率、总有效率方面优于对照组。

2.3两组患者疾病治疗前后症状、体征积分比较 治疗后两组患儿症状、体征积分均较治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)，说明治疗组在治疗小儿痰热壅肺哮喘方面疗效显著。见表1。

表1 两组治疗前后症状、体征积分比较[分，

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.4两组患儿治疗前后尿LTE4比较 治疗后两组患儿LTE4均下降(P<0.01)；且治疗组下降更显著(P<0.01)，说明治疗组在治疗小儿痰热壅肺哮喘方面疗效显著。见表2。

表2 两组患者治疗前后尿LTE4比较

注：与治疗前比较，▽P<0.01；与对照组比较，*P<0.01。

2.5安全性指标 两组患者治疗中均未出现不良反应。

3 讨 论

儿童是哮喘的高发人群，我国儿童哮喘的发病形势严峻，中国流行病学调查[4]数据显示，与2000年相比，2010年我国儿童哮喘的现患病率、累计患病率分别增加50.6%和52.8%。如何减少儿童哮喘的发病、减轻或控制哮喘的临床症状是目前儿科临床领域研究的重点内容。

目前哮喘的病因病机没有完全阐明，但肯定了气道慢性炎症与气道高反应、气道重塑是导致哮喘反复发生、病情加重的病理基础[5]，而多种炎症细胞及细胞因子、粘附分子、炎症介质引起的气道慢性炎症是其主要病理学特征。据文献[6]报道白三烯(LTs)是气道炎症反应的形成过程中的重要介质之一，通过与特异性受体相结合，对哮喘气道慢性炎症的发生发展起着促进的作用，LTs由花生四烯酸所合成，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4，其中LTC4、LTD4和LTE4统称为半胱氨酰白三烯(CysLTs)。近20年来，国内外对CysLTs的研究肯定了LTs代谢产物在哮喘发病中的作用，重视其在气道高反应性、炎症细胞聚集、细胞因子及炎症介质释放、气道重塑等哮喘发病的多个环节中所起的重要作用。LTE4是CysLTs代谢后从尿液清除的一种重要的代谢产物，通过检测尿LTE4的含量可监测CysLTs 代谢情况[7]。西医治疗小儿支气管哮喘主要包括吸入疗法和药物治疗两种方式。自从GINA哮喘防治指南[8]广泛推广运用后，吸入激素仍然是目前防治哮喘的首选治疗方法[9]。但是长期使用该药物对处于生长发育时期的儿童会产生不良影响，其安全性备受医师和家长关注[10]。因此，寻求新的哮喘治疗方式和药物是儿科临床医生和学者研究的重点内容，中药在治疗哮喘方面有着独特的优势。本研究结果显示，经清气化痰汤治疗后哮喘患儿LTE4含量明显减少，说明清气化痰汤能减少CysLTs的生成，从而阻断CysLTs的病理作用，有效控制哮喘气道炎症。

中医认为哮喘发作的主要病理机制是外邪引动伏痰，伏痰不仅是哮喘反复发生的重要病理基础，同时也是疾病过程中的病理产物。伏痰的产生与肺、脾两脏有着密切联系。小儿为稚阴稚阳之体，有“脾常不足，肺常虚”的生理特点。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，若脾弱枢机不利，运化失司，痰湿内生，上储于肺，久成伏痰。小儿肺虚，藩篱疏松，卫外不固，易受外邪侵犯。一旦外邪犯肺，肺失宣降，引动伏痰，临床可发为咳嗽、喘息、痰多、痰鸣。加之小儿咳嗽排痰能力差，年龄越小痰液潴留的临床表现越严重，导致小儿哮喘发作时出现痰易生难消的特点。清气化痰汤是全国著名老中医黄建业教授根据《医方考》中的“清气化痰丸”加减而成的经验方。方剂中药物组成切合了“运脾泻肺”的治法之要。方中具有理气作用的药物有：全瓜蒌、法夏、陈皮、枳壳、榔片、焦山楂，理气药物占到了方剂组成的一半以上。理气药物在方中通过运转脾枢气机，一方面健脾使水湿化生为精微物质濡养全身，增强机体抗邪能力；另一方面行水避免水湿停聚生痰，上储肺窍，酿生痰热。理气药物的使用体现了古代医家“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，必理其气，陈皮、枳壳以理肺中之气，半夏、茯苓以理脾中之痰。此治咳之大略也”的治咳大法。方中配伍辛温之药如：枳壳、榔片、焦山楂、胆南星、半夏，体现了 “痰为阴邪”必温之的治疗理念，以辛温药物温散凝聚于肺窍之痰不仅可以宣肃肺气，还可避免痰郁久化热。方中配以苦寒之浙贝、黄芩，清泻肺壅之痰热，避免方剂过于辛温。纵观全方，消补兼施，升降并行，化痰与清热、理气并进，俾气顺则火降，火清则痰消，痰消则火无所附，痰热闭肺诸症悉除。

本研究以清气化痰汤治疗儿童痰热壅肺型哮喘，无论是综合疗效还是中医症候改善方面都优于对照组，尤其在减少痰液生成，减轻咳嗽痰多、痰鸣难消等临床症状方面疗效突出，说明通过调整脾的运化转输功能可以清化痰源，较好解决儿童哮喘急性发作过程中痰易生难消的临床治疗难题。中医药治疗哮喘往往通过多靶点作用，而研究证实清气化痰汤治疗痰热壅肺型哮喘的作用机制与阻断cysLTs的病理作用有关，是否还存在其他协同机制还有待于进一步的研究。本研究为推广名老中医的经验方及更深层次探索著名老中医临床经验奠定了理论基础。