肝脏影像解读分析系统在精准肝切除手术规划中的应用

魏丽 李显忠 陈松梅

(甘孜藏族自治州人民医院放射科，四川 康定 626000)

现代医学技术在不断的进步，肝脏手术逐渐开始向精准外科治疗方式转变。以计算机技术为基础的肝脏三维建模技术逐渐成熟，手术方式的虚拟化已经开始在临床中投入使用。三维定量分析方式结合虚拟手术方案设计，能够为肝脏三维立体模型提供支持，确定肝脏肿瘤以及周围组织的解剖关系，为手术规划提供个性化信息支持，使精准肝切除术成为可能[1]。本次研究选择前瞻性非随机对照的方式，以肝脏影像解毒分析系统进行精准肝切除术的手术方案制定，对其在肝脏外科中的有效性进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年7月至2017年5月我院手术治疗的原发性肝细胞癌患者80例，根据患者手术选择方式不同分为两组，观察组40例患者选择术前肝脏影像解读分析系统指导精准肝切除术，对照组40例患者选择二维影像指导的普通肝切除术。观察组患者中，男27例，女13例；年龄21～82岁，平均(51.48±15.37)岁；肝脏肿瘤为单发12例，多发28例；术前肝功能分级为Child A级30例，Child B级10例。对照组男28例，女12例；年龄24～81岁，平均(50.96±14.71)岁；单发性肿瘤14例，多发性肿瘤26例；术前肝功能分级为Child A级29例，Child B级11例。所有患者均排除肝脏广泛性肿瘤及严重肝硬化等不能进行手术治疗的患者。所有患者均不存在腹部手术史，影像学资料以及生化检验资料齐全，均经术后病理诊断确诊为原发性肝细胞癌。排除存在严重肝功能障碍的患者，排除恶性肿瘤病变侵犯严重的患者，排除肿瘤广泛转移无法手术切除的患者，排除合并脑、心、肾、肺存在严重功能性障碍的患者，排除无法接受麻醉或者手术治疗的患者。本次研究上报医院医学伦理委员会获得批准，所有患者及家属均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，适合临床对照研究。

1.2方法 对照组患者在二维影像学检查指导下完成常规肝切除手术治疗。观察组患者选择术前肝脏影像解读分析系统指导精准肝切除术治疗。观察组影像学设备选择多排螺旋CT扫描仪，对比剂选择非离子型对比剂，以高压注射设备通过周静脉团注射。在屏气状态下完成肝脏平扫检查，同时完成门静脉期、肝静脉期与动脉期增强扫描。扫描范围为隔膜顶部直至肝脏下方边缘，一次性持续屏气10～15 s完成全部肝脏扫描。静脉期扫描延时设定为45 s，动脉期扫描延时设定为20 s。将原始影像学资料以CT扫描仪自带工作站处理，输出文件格式为DICOM。将观察组影像资料导入CT影像IQQA肝脏信息解读分析系统，之后完成三维重建。在多个角度以及中心旋转方式下完成肝脏影像学资料的解剖观察，确定肝脏血管的解剖结构以及变异信息，测量计算肝脏肿瘤与周围血管的距离，确定肝脏病灶周围的生理解剖关系，将需要切断的主要血管进行标记。在肝脏三维立体模型上计算全部肝脏的体积与肝脏肿瘤体积，同时计算将要切除的肝脏体积、残余肝脏体积以及标准化的全部肝脏体积等数据，计算残余肝脏体积与标准化全部肝脏体积的比值[2]。标准化全部肝脏体积为全部肝脏体积与肝脏肿瘤体积的差值。术式选择为半肝切除术时，残余肝脏体积为剩余侧门静脉的一级静脉分支引流下的肝脏体积；术式选择为规则肝部分切除术时，残余肝脏体积为全部肝脏体积与手术切除肝脏体积的差值。结合术前肝功能分级、肝脏功能评估、肝脏硬化程度、影像学解剖资料等，在计算机完成虚拟手术计划的制定。首先以肝脏体积及机体体重等信息为基础，以肝脏重要血管解剖结构为参考，制定肝脏血管的选择方案。之后明确肝脏需要切除的范围，以肿瘤灶尺寸、部位及相邻血管的解剖关系为依据，明确肝脏需要彻底切除的部位。之后与虚拟手术计划结合，对手术方案进行评价，确定术后残余肝组织的体积以及功能能否满足代偿要求，手术后是否会出现肝功能衰竭，以评价结果判定是否需要调整虚拟手术计划。不存在肝硬化的肝脏需要残余肝脏体积与标准化全部肝脏体积比值在30%以上；而存在肝硬化的患者，需要残余肝脏体积与标准化全部肝脏体积比值在40%以上，同时残余肝脏质量与患者体质量比值在1%以上[3]。最后明确是否需要血管重建。在肝脏肿瘤附近的血管组织，以肝硬化情况与残余肝脏体积为依据，明确是否需要在肝脏切除术后完成重建。观察组患者麻醉方式选择低重心静脉压麻醉方式，在开腹之后，以术中超声影像学检查与术前评估结果相印证，明确肝内重要血管的走向与行径，在半肝切除手术时首先完成第一肝门的解剖，以超声刀与电凝镊完成肝实质的切割断离。手术过程中无阻断肝切除术外的血管。

1.3观察指标 统计两组患者的手术时间、肝门阻断时间、住院时间以及手术输血量与出血量。在术后第3天进行肝功能指标测定，包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血清胆红素(TBIL)、白蛋白以及终末期肝病模型评分(MELD)[4]。统计患者出院3个月内的术后并发症情况，包括术后感染、渗血、胸腹水及胆漏等。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 观察组患者手术时间较对照组明显延长(P<0.05)，肝门阻断时间、住院时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，手术输血量与术中出血量均较对照组明显减少(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项手术指标指标比较

2.2两组患者术后肝功能指标比较 两组患者AST、ALT与白蛋白水平均不存在显著性差异(P>0.05)，观察组TBIL与MELD评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后第3天的肝功能指标比较

2.3两组患者术后并发症比较 观察组出现术后感染3例，术后渗血3例，胆漏1例，胸腹水2例，总发生率为22.5%；对照组出现术后感染4例，术后渗血5例，胆漏4例，胸腹水2例，总发生率为37.5%。观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.284，P=0.031)。

3 讨 论

肝癌是恶性肿瘤中较为常见的类型，其治疗方式较多。但在我国由于各种因素的限制，肝癌的主要治疗方式为肝脏切除手术[5]。有研究[6]发现，我国原发性肝癌手术治疗的围术期死亡率将近5%，而术后并发症发生率较高。在现代外科治疗技术的发展提高支持下，传统外科手术方式逐渐向微创精准的方向发展。肝癌切除术的治疗理念开始逐渐进入个体化模式，尽可能保留没有受到肿瘤影响的肝脏组织，同时有效提高患者的术后生存质量[7]。通过计算机技术与影像学技术的结合，数字化、虚拟化的信息技术逐渐进入外科治疗领域。通过三维建模的方式，以影像学资料为基础，能够精准提供肝脏的三维解剖结构，在虚拟模型中完成手术方案的规划，在综合性手术方案评估后还能够及时调整完善，确定精准肝切除术的最佳手术治疗方案[8]。这种肝脏影像解读分析系统下的精准肝切除手术规划方式，能够为术者提供患者肝脏解剖结构的精确信息，通过癌变病灶的准确切除，减少手术对正常肝脏组织的损伤，实现肝脏切除术的个性化、精准化[9-10]。

本次临床研究中，选择肝脏影像解读分析系统下的精准肝切除手术规划方式，肝门阻断时间、住院时间均较常规手术缩短，而手术输血量与术中出血量均较常规手术减少。表明三维肝脏建模辅助手术规划的精准肝切除术能够有效减少手术创伤，有利于患者术后康复。在术后肝功能指标统计分析中，ALT、AST及白蛋白等指标两种手术方式不存在明显差异。而精准肝切除术患者的MELD评分明显优于常规手术，表明精准肝切除术能够有效减少肝脏切除部分，提高残余肝脏的功能水平，对手术后肝功能指标的提高有明显的作用。在术后并发症的统计中，精准肝切除术患者的并发症发生率明显降低，表明精准肝切除手术可以提高治疗的安全性。

综上所述，肝脏影像解读分析系统下的精准肝切除手术规划对于肝癌切除术患者的术后康复有良好的作用，可以有效减少手术创伤，增强残余肝脏的功能水平，减少术后并发症，对于肝癌患者临床治疗有良好的效果，适合临床推广应用。