CT多平面联合肺小结节分析重建对肺内磨玻璃结节定性诊断的研究

(费县人民医院，山东 费县 273400)

孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodule，SPN)为肺内单个球形或卵圆形、边界清楚的病灶[1-2]，直径小于3 cm，周围完全被肺组织包绕，无肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液，无明显临床症状。SPN分为实性结节和磨玻璃结节(Ground glass nodules，GGN)。GGN具有较高的恶性率[3]，近年在早期肺癌的检出率中逐渐升高[4]，相关研究也显示GGN的CT表现与肺癌的发病率有一定的相关性。GGN形态多变且影像学特征复杂[5]，隐蔽性强、鉴别难度大，而其影像学诊断的准确性对患者治疗方案的选择及预后有重要影响。本文在快速、低放射量的扫描条件下，利用螺旋CT的HRCT功能、MPR等后处理软件、肺小结节分析软件(lung VCAR Single)等技术，对GGN的密度、瘤肺界面、与周围组织的关系进行多层次、多方位、多技术诊断分析，结合病理结果的对比进行回顾性研究，同时利用lung VCAR Single对病理基础不同的局灶性可疑病变进行综合诊断，研究GGN的毛刺征、分叶征、血管集束征等情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015年3月—2018年6月收治的48例肺内单发GGN患者，其中男28例，女20例；年龄37～72岁，平均(62±6)岁。所有病例检查前未经任何抗癌治疗，临床、生化及影像学资料完整，病灶直径0.5～3.0 cm。纳入病例均经病理证实，其中腺癌39例，鳞癌9例。27例经穿刺理证实，21例经手术切除病理证实，其中有17例患者穿刺活检后行手术切除，术后病理与穿刺病理结果一致。所有病例均行MPR重建并应用lung VCAR Single软件进行分析。

1.2方法 采用GE公司16排螺旋CT，所有受检者扫描前进行呼吸训练，先行全肺容积扫描，范围自胸廓入口至肺底，层厚5 mm，层距5 mm，电压120 kV，电流220 mA。再对病变区行HRCT扫描：薄层扫描(层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm)；骨算法(bone)；高电流/电压值(300 mA/140 kV)。窗宽、窗位(肺窗：-1500/-600；纵隔窗：250/40)。所有均行增强扫描，采用非离子型对比剂碘海醇，注射速率2.0～3.0 ml/s，总量80～100 ml，延时25～35 s。利用HRCT、MPR重建对病灶形态、范围、密度、周围情况进行逐一分析，同时利用lung VCAR Single软件对病变进行三维分析综合诊断，进一步区分病变性质。记录病变病灶形态、范围、密度、周围情况等，所有结果按不同征象分类记录分析。采用双盲法由两位副主任医师职称以上影像科医师对扫描所获得的数据图像进行分析处理，若有结果不一致的情况，则协商处理或者重复操作，以保证诊断结果的准确性。

2 结果

MPR重建显示分叶征、胸膜凹陷征较lung VCAR Single软件清晰(见封二图1、2、3)。分叶征：MPR检出37例(77.08%)、lung VCAR Single检出42例(87.5%)；胸膜凹陷征：MPR检出27例(56.25%)，lung VCAR Single检出22例(45.83%)；毛刺征：MPR检出42例(87.5%)，lung VCAR Single检出38例(79.17%)；血管集束征：MPR检出29例(60.42%)，lung VCAR Single检出39例(81.25%)，主要表现为血管受牵拉移位或出现截断现象(见封二图4)。

3 讨论

GGN是周围型肺癌的一种原位癌或早期癌的特殊表现，通常表现为肺野透光度降低，血管纹理边界清晰可见，是一种肺实质的非特异性病变。肺内良性病变通常以炎症反应为主，表现为GGN与周围肺组织分界不清，而恶性病变肿瘤多呈伏壁状生长，因此边界多较清晰[3]。毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征等多出现在恶性肿瘤中。周围型小肺癌的CT表现主要取决于癌结节形成、生长方式、生长速度及与瘤肺界面关系，直径2 cm以下的肺癌CT表现常无典型特征，其HRCT分叶征检出率为96%[5]。分叶征形成的原因主要为肿瘤细胞生长速度不等，小叶间隔纤维组织增生限制肿瘤生长。本组患者分叶征检出率：MPR为77.08%，lung VCAR Single为87.5%，原因可能为后者自带的旋转多平面重建(r-MPR)法可三维观察瘤体，因而引起结果的差异。胸膜凹陷征常表现为瘤灶与邻近胸膜之间的线状影，主要为邻近胸膜被瘤周纤维组织牵拉所致，常规CT扫描显示效果欠佳。据文献统计[6]，胸膜凹陷征在肺癌的发生率可达70%。在本组病例中，MPR对胸膜凹陷征的检出率为56.25%，而lung VCAR Single软件检出率仅为45.83%，较文献报道偏低，原因可能为本研究纳入病例均为肺内单发结节，邻近胸膜病灶较少且多表现为纯磨玻璃结节，故胸膜凹陷征显示率较低。血管集束征为肿瘤周围的肺动静脉的小分支向肿瘤集中达到肿瘤边缘或与之相连。本组病例统计血管集束征分别为60.42%和81.25%，主要表现为血管受牵拉移位或出现截断现象，与以往的研究结果吻合[7]。lung VCAR Single软件能三维显示肺结节与邻近血管关系，因此检出率较高，但显示位于肺野周边的小结节与邻近血管关系欠佳。分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征、血管集束征为周围型小肺癌较可靠的征象，在病灶中多个同时存在时更有意义。对GGN行CT扫描的主要目的就是对其进行诊断及鉴别诊断。

肺癌CT征象的显示除与病理类型有关外，还有扫描方式及方法有关。因此在临床工作中，要采用尽可能多的成像方式来获得更多的图像信息以提高诊断准确率。单纯CT横断面扫描因受视角限制对病变与周围组织的关系显示不全面，无法准确判断其与肿瘤的关系。多层螺旋CT经MPR重建可多平面、多方向对瘤灶与胸膜进行观察，清晰显示瘤结节与胸膜的关系，对有无胸膜凹陷、牵拉等可做出准确判断。国内学者曾对肺腺癌经MPR重建观察，均可清晰显示叶间胸膜，准确判断有无胸膜牵拉及侵犯[8]。lung VCAR Single利用软件自带的感兴趣容积(VOI)法、旋转多平面重建(r-MPR)法等可三维观察瘤体毛刺、分叶、血管集束等改变，对辨别病灶的真伪、密度、血管集束征等方面有较大优势，可为定性诊断提供依据。但该软件显示范围偏小，对于直径较大结节分析结果未体现优势[9]，对密度过淡的肺小结节显示欠佳，这可能与软件设计有关，有待于进一步改进。

通过多层螺旋CT MPR重建及lung VCAR Single分析，GGN边缘征象可以对其良恶性做出有鉴别意义的诊断，但同时必须结合临床资料、病灶自身特征与结节周围的主要征象综合判断，提高诊断准确性。Lung VCAR Single软件因其三维旋转多平面技术可能会为GGN的定性诊断提供更具有价值的信息。